Телеграм канал «فريق الحالات السريرية - Clinical cases team - CCT»

مساء الخير

سؤال مهم للنقاش :

لماذا ينجح طبيب و يفشل طبيب آخر ؟
اتركولنا رأيكن بالـComments 👇

الصدمة الانتانية

لتحديد معايير تشخيص الصدمة الانتانية (Septic Shock) وفقاً لأحدث المصادر والمستجدات الطبية المعتمدة دولياً (متمثلة بتوافقية Sepsis-3 وتحديثات منظمة حملة النجاة من الإنتان Surviving Sepsis Campaign - SSC)

📚 أولاً: المعايير السريرية التشخيصية الأساسية (Sepsis-3 Consensus)
تُعرف الصدمة الانتانية إكلينيكياً بأنها نمط فرعي من الإنتان (Sepsis) ترتبط فيه اضطرابات الدورة الدموية والخلية/التمثيل الغذائي بعمق كافٍ لزيادة معدل الوفيات بشكل ملحوظ.

ويتم وضع التشخيص عند توافر الشرطين معاً:
1. الحاجة لمقبضات الأوعية الدموية (Vasopressors): لرفع الحفاظ على ضغط الشريان المتوسط (MAP ≥65 mmHg) باستمرار.
2. استمرار ارتفاع اللاكتات في الدم (Hyperlactatemia): بمستوى > 2 مليمول/لتر (> 18 ملغ/ديسيلتر) على الرغم من إجراء الإنعاش السائل الكافي (Adequate Fluid Resuscitation).
❤️
📚 ثانياً: التطور المفاهيمي (من Sepsis-1/2 إلى Sepsis-3)
• المعايير القديمة (Sepsis-1 & 2 / SIRS): كانت تعتمد على متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) المتمثلة في (ارتفاع/انخفاض الحرارة، تسرع القلب، تسرع التنفس، وتغير كريات الدم البيضاء) بالإضافة إلى مصدر إنتاني مؤكد. تم التخلي عن الاعتماد الحصري على معايير SIRS في التعريف الحديث لأنها وُجدت غير دقيقة ولا تعبر عن الخطورة الحقيقية (حيث إن نسبة كبيرة من مرضى المستشفيات يصابون بـ SIRS دون وجود فشل عضوي أو خطر وفيات حقيقي).
• التحول الحالي: التركيز على فشل الأعضاء (Organ Dysfunction) المقاس بنقاط SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)، حيث يُعرف الإنتان بأنه استجابة مضطربة ومميتة للجسم تجاه العدوى تؤدي إلى ارتفاع ≥2 نقاط في مقياس SOFA.
❤️
📚 ثالثاً: أدوات الفحص السريري والإنذار المبكر (Screening & Pre-Shock)
وفقاً لتحديثات SSC الأخيرة، اختلفت التوصيات المتعلقة بأدوات الفحص السريع:
• qSOFA (Quick SOFA): كان يُستخدم للفحص السريع خارج العناية المركزة (يضم: ضغط انقباضي ≤100، معدل تنفس ≥22، وتغير الحالة الذهنية). التحديثات الحديثة لا توصي بالاعتماد حصرياً على qSOFA كأداة وحيدة للتحري نظراً لضعف حساسيته مقارنة بالمقاييس الأخرى.
• NEWS2 (National Early Warning Score) و MEWS: أصبحت المصادر الحديثة تفضل استخدام هذه الأنظمة النقطية الشاملة للعلامات الحيوية للتحري المبكر عن المرضى المعرضين لتدهور سريع نحو الصدمة الانتانية داخل الأقسام العادية.
❤️
📚 رابعاً: مؤشرات الإنعاش والديناميكا الدموية (Resuscitation Targets)
عند التعامل مع حالة مؤكدة من الصدمة الانتانية، تركز البروتوكولات الحديثة على:
• مراقبة اللاكتات (Lactate Clearance): استخدام تطبيع مستويات اللاكتات أو انخفاضها بنسبة مقبولة كهدف علاجي لتوجيه الإنعاش الخلوي.
• إعادة امتلاء الشعيرات الدموية (Capillary Refill Time - CRT): الدراسات الحديثة (مثل أبحاث ANDROMEDA-SHOCK) تدعم توجيه الإنعاش بناءً على تحسن CRT إلى جانب المعايير الديناميكية التقليدية.
• تجنب فرط السوائل المفرط (Fluid Restriction): التوصيات الحديثة تميل بحذر شديد نحو التقييم الديناميكي لاستجابة السوائل (Dynamic Measures مثل Passive Leg Raise أو Stroke Volume Variation) قبل إعطاء بولصات سائلة إضافية، مع البدء المبكر بمقبضات الأوعية (النورإبينفرين كخط أول) عبر القسطرة الوريدية المركزية لمنع تراكم السوائل الرئوي (Pulmonary Edema).

توصيات سريعة لاختيار واستخدام الصادات الحيوية في الصدمة الانتانية (مستخلصة من إرشادات SSC الحديثة)

1. التوقيت الحاسم (الساعة الأولى): البدء بالفور (ضمن أول ساعة) بالصادات الوريدية بعد سحب مزارع الدم مباشرة (دون تأخير مفرط للأخذ).
2. التغطية التجريبية الواسعة: اختيار مضادات واسعة الطيف تغطي المصدر المحتمل للعدوى (رئوي، بطني، بولي، إلخ) وتأخذ بعين الاعتبار عوامل خطورة الجراثيم متعددة المقاومة (MDR).
3. العلاج المزدوج وتغطية MRSA:
• يُستخدم العلاج المزدوج مؤقتاً فقط في الحالات شديدة الخطورة أو المشتبه بإصابتها بـ *Pseudomonas*.
• إضافة تغطية لـ MRSA (مثل الفانكوميسين) عند توفر عوامل خطورة.
4. تقليص النطاق (De-escalation) والمدة:
• إعادة تقييم العلاج خلال 48-72 ساعة وتقليصه لأضيق نطاق فور ظهور نتائج المزارع.
• الالتزام بأقصر فترة علاج فعالة (عادة 7-10 أيام) مع الاستعانة بمؤشرات الالتهاب (مثل Procalcitonin).
5. الاعتبارات الدوائية (PK/PD): إعطاء جرعة تحميل (Loading Dose) أولية كاملة، والاعتماد على التسريب الممتد (Extended Infusion) لمضادات البيتا-لاكتام لضمان أفضل تركيز علاجي في ظل تغير حركية الأدوية لدى المريض الحرج.

د. سام يوسف

مثبتة أهم الآثار الجانبية لأشيع الأدوية

▎مسكنات وخافضات حرارة

• باراسيتامول (أسيتامينوفين): غالبًا لا يسبب أعراضًا بجرعات صحيحة؛ الجرعة الزائدة قد تسبب تلفًا خطيرًا في الكبد.
• إيبوبروفين، نابروكسين، ديكلوفيناك: ألم أو حرقة بالمعدة، غثيان؛ وقد تزيد مخاطر قرحة المعدة أو النزف ومشكلات الكلى، خصوصًا مع الاستخدام الطويل.
• أسبرين: تهيج أو نزف بالمعدة، وسهولة ظهور الكدمات؛ لا يُعطى للأطفال إلا بتوجيه طبي.
• ترامادول أو مسكنات أفيونية أخرى: نعاس، دوخة، غثيان، إمساك؛ وقد تسبب اعتمادًا وبطءًا خطيرًا في التنفس.

▎مضادات حيوية

• سيفوروكسيم (زينات)، أموكسيسيلين، وغيرها: إسهال، غثيان، ألم بطن، طفح جلدي؛ وقد تحدث فطريات بالفم أو المهبل.
• أزيثروميسين وكلاريثروميسين: غثيان، إسهال، ألم بطن؛ وقد تؤثر بعض هذه الأدوية في نظم القلب أو تتداخل مع أدوية أخرى.
• دوكسيسيكلين: غثيان أو تهيج بالمريء، وحساسية أكبر للشمس.
• سيبروفلوكساسين: غثيان أو إسهال؛ ونادرًا قد يسبب مشكلات بالأوتار أو الأعصاب، لذلك يُستخدم وفق وصفة.
• المضادات الحيوية لا تعالج نزلات البرد والإنفلونزا الفيروسية، ولا ينبغي تناولها دون وصفة.

▎أدوية الحساسية والبرد

• مضادات الحساسية القديمة مثل ديفينهيدرامين وكلورفينيرامين: نعاس، جفاف الفم، إمساك أو تشوش الرؤية.
• سيتريزين أو لوراتادين: قد يسببان نعاسًا أو صداعًا، عادةً أقل من الأدوية القديمة.
• بخاخات الأنف المزيلة للاحتقان: جفاف أو تهيج الأنف؛ والإفراط في بعض البخاخات قد يزيد الانسداد.
• حبوب مزيلة للاحتقان مثل السودوإيفيدرين: أرق، خفقان أو ارتفاع ضغط الدم.

▎أدوية المعدة

• أوميبرازول ونحوه: صداع، ألم بطن، إسهال أو إمساك؛ أما الاستخدام الطويل فيحتاج مراجعة طبية.
• مضادات الحموضة المحتوية على المغنيسيوم: إسهال؛ والمحتوية على الألومنيوم أو الكالسيوم قد تسبب إمساكًا.
• ميتوكلوبراميد: نعاس أو تململ؛ والاستعمال الطويل قد يسبب حركات لا إرادية.
• أوندانسيترون: صداع أو إمساك.

▎أدوية الضغط والقلب

• إنالابريل وليزينوبريل (مثبطات ACE): سعال جاف، دوخة؛ ونادرًا تورم الوجه أو اللسان، وهذا طارئ.
• لوسارتان وأدوية مشابهة: دوخة، وأحيانًا ارتفاع البوتاسيوم.
• أملوديبين: تورم الكاحلين، صداع أو احمرار الوجه.
• حاصرات بيتا مثل ميتوبرولول: تعب، دوخة، بطء نبض؛ وقد تخفي بعض علامات انخفاض السكر.
• مدرات البول مثل فوروسيميد أو هيدروكلوروثيازيد: كثرة التبول، دوخة أو تغير الأملاح.
• مميعات الدم مثل وارفارين أو أبيكسابان: سهولة الكدمات والنزف؛ النزف الشديد يحتاج تقييمًا عاجلًا.

▎أدوية السكري

• الإنسولين وبعض الحبوب مثل غليميبرايد: انخفاض السكر، وقد يظهر كرجفة وتعرق وجوع ودوخة.
• ميتفورمين: نقص B12, غثيان أو إسهال أو انزعاج بالمعدة، خصوصًا عند البدء.
• أدوية من فئة SGLT2 مثل داباغليفلوزين: التهابات فطرية تناسلية أو كثرة التبول.
• أدوية GLP-1 مثل سيماجلوتايد: غثيان، قيء، إسهال أو إمساك.

▎أدوية الكوليسترول

• ستاتينات مثل أتورفاستاتين: ألم عضلي خفيف أو اضطراب بالمعدة لدى بعض الأشخاص. ألم عضلي شديد أو ضعف غير معتاد يستدعي التواصل مع الطبيب.

▎أدوية أخرى شائعة

• مضادات الاكتئاب من نوع SSRI مثل سيرترالين: غثيان، صداع، تغير النوم أو انخفاض الرغبة الجنسية.
• الكورتيزون مثل بريدنيزولون: زيادة الشهية، أرق، تقلب المزاج وارتفاع السكر؛ وتزداد مشكلاته مع الاستخدام الطويل.
• حبوب منع الحمل: غثيان، تنقيط دموي، صداع أو ألم بالثدي؛ وبعض الأنواع تزيد خطر الجلطات.
• أدوية الحديد: إمساك، غثيان، وبراز داكن.
• ليفوثيروكسين: إذا كانت الجرعة زائدة فقد يسبب خفقانًا، رجفة أو أرقًا.

د. سام يوسف

مساء الخير ، كلام يستحق القراءة
دمتم بخير و عافية ، و اتمنى لكم عطلة سعيدة
د.باسل .

مساء الخير ، كلام يستحق القراءة 👍

مثبتة جراحة السيطرة على الضرر 🚑❤️
Damage control surgery

| المبدأ العام وتعريف المريض غير المستقر
|| الثلاثي القاتل
||| مفهوم السيطرة وأنواعها
|||| تقنيات السيطرة على النزف