Телеграм канал «Dr.Geller»

А вы знали,  что если взять 2 мл филлера на основе гиалуроновой кислоты и ввести их в определённые точки, то вы перестанете терять мочу при кашле, чихании,  прыжках на батуте  или скакалке,  при беге и физической нагрузке.    Занимает такое лечение 15 минут и 30 минут ожидания с анестезирующим кремом. Но не всё недержание мочи лечится так легко. 
Давайте попробуем разобраться. В тексте будут самые частые жалобы, которые я слышу на приёме.  Я не буду приводить классификацию недержания мочи, т.к. типов бывает больше,  чем те, о которых я напишу.
Чаще всего встречается
• Стрессовое недержание мочи (СНМ)— непроизвольное выделение мочи при усилии/физической нагрузке, кашле, чихании, смехе. Составляет ~50% случаев недержания; преобладает у женщин моложе 50 лет.

• Ургентное недержание мочи (УНМ)— непроизвольное выделение мочи, сопровождающееся или непосредственно предшествующее ургентному (неотложному)  позыву. Изолированное УНМ встречается реже всего (~10% случаев).

• Смешанное недержание (СНМ)— сочетание симптомов стрессового и ургентного недержания. Встречается у ~30–40% пациенток; примерно у трети всех женщин с недержанием.

• Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)— симптомокомплекс: ургентность, обычно сопровождающаяся учащенным мочеиспусканием и никтурией (ночные пробуждения для мочеиспускания), с ургентным недержанием мочи или без него, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей или другой явной патологии. Т.е. вам постоянно хочется в туалет.  Распространенность — до ~12% среди взрослых, увеличивается с возрастом.
Причины и патофизиология
• Стрессовое недержание: несостоятельность механизма закрытия уретры — это анатомические дефекты поддержки мочевого пузыря и уретры или дисфункция нейромышечных компонентов, поддерживающих уретральное давление.

• Факторы риска: роды через естественные родовые пути и травмы тазового дна, беременность,  ожирение, хронический кашель, запоры, тяжелый физический труд, ударные нагрузки, менопауза.
• Ургентное недержание мочи / ГМП , нельзя считать,  что ургентное недержаниемочи — это гипераетивный мочевойпузырь,  это один из его симптомов, но часто эти состояния объединяют.  Обычно оно обусловлено гиперактивностью детрузора (Детрузор
(от лат.detrudere выталкивать) — это основная гладкая мышца стенки мочевого пузыря, которая отвечает за его сокращение и изгнание мочи), т.е. непроизвольными сокращениями гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Предполагаемые механизмы ГМП: чрезмерный сенсорный приток от мочевого пузыря и уретры в головной мозг и/или нарушение центральной обработки этого притока; роль играют нейрогенные, миогенные и воспалительные факторы. Не очень понятно,  правда? Вот и врачи понимают механизм,  но не до конца понимают,  что с этим делать и что "отключать" головной мозг и устранять позывы или сигнал к мозгу от мочевогопузыря.  У большинства женщин недержание мочи идиопатическое (заболевание развивается без очевидной, идентифицируемой причины); у некоторых — это следствие неврологических заболеваний (болезни Паркинсона, рассеянного склероза, травмы спинного/тазового нервов). Важно, что ургентность может возникать при гиперактивности детрузора без недержания.

• Смешанное недержание: одновременное наличие обоих механизмов — несостоятельности уретры и гиперактивности детрузора; патофизиология комплексная и может быть стрессовой, ургентной или сбалансированной.
В комментариях я оставлю ссылку на маленький опрос, который поможет понять, какая форма недержания мочи у вас.

Диагностика
Самым важным является анамнез и жалобы, физикальный осмотр и анализ мочи для исключения инфекции. Иногда анамнеза и жалоб достаточно для постановки диагноза. У врачей есть специальные опросники и шкалы, чтобы правильно поставить диагноз.
• Омотр, пальпация, кашлевая проба (когда врач просит вас покашлять в кресле), взвешивание.

• Врач может попросить вас вести дневник мочеиспускания, оценка остаточной мочи при УЗД

Лечение

Практически всегда следует начинать с неинвазивных мер (низкий риск, небольшие затраты) независимо от подтипа: отказ от курения, лечение запоров, ограничение избыточного потребления жидкости, кофеина, газированных/диетических напитков и алкоголя, снижение веса при избыточной массе тела.
• Стрессовое недержание мочи:
◦ Первая линия —PFMT (физиотерапия) с адекватным обучением и контролем; снижение веса у женщин с ожирением. Вагинальные механические устройства (конусы, пессарии, уретральные вкладыши) также рекомендуются в качестве первой линии лечения; биологическая обратная связь и электростимуляция  в качестве вспомогательных методов. Ранее я писала про аппарат Инмод,  так вот у аппарата есть прекрасная насадка Vtone.  Так же домой я рекомендую тренажеры Кегеля KGoal и Tonis (ссылку оставлю в комментариях). Ну и насадка Morpheus8V и FormaV  так же используется для лечения стрессового недержания.

◦ Вторая линия/наиболее эффективная —хирургия: уретральные слинги, объемобразующие  гели, о которых я написала в начале поста.  В России слинг устанавливается в стационаре,  с предварительным обследованием и госпитализацией. К великому сожалению,  я видела осложнения от этих сеток, а это уже не стрессовое недержание,  а совершенно другая история,  поэтому моя большая любовь филлеры с гиалуроновой кислотой!
• Ургентное недержание / ГМП:
◦ Первая линия —поведенческая терапия: тренировка мочевого пузыря, мочеиспускание по расписанию, техники подавления позывов, контроль потребления жидкости, упражнения Кегеля.
◦ Вторая линия —фармакотерапия. Вагинальные эстрогены у женщин в постменопаузе. Комбинация поведенческой терапии и медикаментов эффективнее монотерапии.
◦ Третья линия (рефрактерные случаи) —интрадетрузорные инъекции ботулотоксина А, сакральная нейромодуляция, чрескожная/транскутанная тибиальная нейростимуляция (PTNS/TTNS). И опять про Инмод: мы очень ждём насадку, которой пока нет, но мы очень надеемся,  Morpheus8V  с длинной игл 8 мм для лечения ГМП. 

• Смешанное недержание:

◦ Снижение веса, поведенческая терапия, упражнения для мышц тазового дна, ограничение потребления кофеина, вагинальные эстрогены.
◦ Для экстренного (когда постоянные позывы) компонента фармакотерапия; для стрессового компонента (когда недержание)   объемообразующие средства, слинги.

Как отличить одно состояние от другого — резюме
• Главный разграничительный фактор: физическое усилие → стрессовое недержание;
• внезапный позыв → ургентное недержание
• И то, и другое → смешанное недержание

• ГМП и ургентное недержание:ГМП — более широкий симптомокомплекс (ургентность + учащение мочеиспускания + никтурия ± недержание); ургентное недержание мочи — это конкретно эпизоды подтекания мочи на фоне ургентности, которые являются частью ГМП.
Недержанием мочи страдает огромное количество женщин,  многие даже не понимают,  что это не норма, говорят "у мамы тоже такое было", ходят с прокладками.  Производители прокладок потирают руки продавая не только прокладки для менструаций и ежедневные,  которыми я настоятельно не рекомендую пользоваться,  но и прокладки для недержания.  Эти прокладки понадобятся вам до конца жизни,  если вы не найдете нужного специалиста.

⏰До старта программы «Женская сексуальность, репродуктивное здоровье и психотерапия: интегративный подход сексолога и гинеколога» осталось чуть больше недели. Старт 29 октября.

📌На программе рассмотрим:

▪️ Беременность и родительство как переходные периоды: изменения в жизни женщины и особенности сексуальности.

▪️ Медицинскую, акушерскую и репродуктивную травматизацию.

▪️ Влияние травмы на тело, контакт с собой и сексуальность.

▪️ Восстановление телесной чувствительности, гештальт- и телесно-ориентированные методы работы.

▪️ Взаимодействие психолога с врачом и показания для направления к другим специалистам.

Программу ведут Фотиния Ефремова (психолог, сексолог) и Елена Геллер (врач-гинеколог).

Каждую тему сексолога дополняет лекция гинеколога и наоборот, чтобы специалист мог учитывать психологические и биологические стороны опыта женщины.

📎Записаться на программу:
https://potokinstitute.ru/reproductive-health-and-psychotherapy

📨Хотите уточнить детали? Напишите менеджеру проекта, Анастасии: +79156540355

• покраснение, светобоязнь, снижение остроты зрения, ощущение инородного тела — признаки повреждения роговицы;

• подозрение на синдром Шегрена (сухость глаз + сухость во рту + суставные боли) — требует ревматологического и офтальмологического обследования;

• планируемая системная МГТ у пациентки с уже имеющейся сухостью глаз — для первичной оценки и последующего мониторинга, поскольку эстрогенотерапия может усугубить проблему.

Что можно сделать до визита к офтальмологу

• Безрецептурные увлажняющие капли без консервантов (искусственная слеза) — базовая мера.

• Жирные кислоты омега-3 рекомендуются для поддержания качества липидного слоя слезной пленки и мейбомиевых желез.

• Гигиена век и теплые компрессы при признаках дисфункции мейбомиевых желез, которые офтальмологи обычно назначают в первую очередь.

• Отказ от самостоятельного длительного применения сосудосуживающих «капель от покраснения» — они маскируют, но не лечат сухость.

Эта область находится на стыке двух специальностей и ведение пациентов с синдромом сухого глаза в постменопаузе должно быть мультидисциплинарным, с участием гинеколога и офтальмолога.

Сухость глаз в менопаузе оказалась актуальным вопросом. Не таким актуальным, как сухость влагалища, но проблема есть. И если вы подумали, что пришёл капитан Очевидность и будет вам рассказывать про сухость слизистых и зависимость от эстрогена, то вы ошибаетесь, речь пойдет про тестостерон!
Давайте разберём, почему так происходит, что может сделать гинеколог и когда пора к офтальмологу.
Многие пациентки удивляются: «При чём тут глаза?». А связь прямая — в роговице, конъюнктиве, слёзной и мейбомиевых железах есть рецепторы ко всем половым стероидам: эстрогену, прогестерону и андрогенам. Мейбомиевы железы — это небольшие видоизменённые сальные железы, которые находятся в толще хряща (тарзальной пластинки) верхнего и нижнего век. Своё название они получили в честь врача и профессора Генриха Мейбома, который их открыл.
Поэтому «синдром сухого глаза» (ССГ) — это по сути тот же генитоуринарный синдром менопаузы ГУМС, только на другой слизистой.

Что важнее эстроген или тестостерон.

Ключевой и, пожалуй, самый практически значимый факт: сухость глаз у женщин сильнее и устойчивее связана именно со снижением уровня андрогенов, а не эстрогенов.
Андрогены напрямую регулируют состав липидов секрета мейбомиевых желёз через андрогеновые рецепторы, которые экспрессированы в слёзной и мейбомиевых железах, роговице и конъюнктиве. Дефицит андрогенов будь то естественная менопауза, синдром андрогенной нечувствительности, антиандрогенная терапия или синдром Шегрена ассоциирован с сухим глазом. Интересно, что и при избытке андрогенов (например, при СПКЯ с гиперандрогенией) тоже страдает липидный слой слёзной плёнки, т.е. значение имеет не просто «много/мало», а гормональный баланс.
С эстрогенами ситуация противоречивая. Снижение эстрогена действительно считается классическим фактором риска: постменопаузальный ССГ встречается чаще, чем в пременопаузе, особенно при преждевременной менопаузе и преждевременной яичниковой недостаточности.
Но есть и неожиданный момент: Women's Health Study показало, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ), особенно монотерапия эстрогенами, ассоциирована с увеличением распространённости сухости глаз, снижением слёзопродукции и ухудшением функции мейбомиевых желёз. То есть эстроген сам по себе не однозначно «хороший» гормон для глаз.

Современная точка зрения объединяет оба механизма: ССГ в менопаузе — это не просто «недостаток смазки», а хроническое иммуновоспалительное состояние слизистой оболочки глаза, вызванное гормональными сдвигами, с Т-клеточным воспалением и потерей бокаловидных клеток.

Что может сделать гинеколог

Роль гинеколога здесь скорее в выявлении и направлении к другим специалистам, чем в самостоятельном лечении глаз:

• Собрать подробный анамнез: сухость глаз часто идет в сочетании с ГУСМ, сухостью кожи и слизистых рта — это подтверждает системный гормональный генез, а не локальную офтальмологическую патологию.

• Исключить и обсудить роль системной МГТ, но важно честно предупредить пациентку, что влияние на глаза непредсказуемо и системная эстрогенотерапия не является методом лечения синдрома сухого глаза, а по некоторым данным может усугубить его.

• Рассмотреть вопрос системного или локального дефицита андрогенов в общей картине (приливы, либидо, энергичность, мышечная масса) — поскольку именно андрогенный статус теснее всего коррелирует с сухостью глаз. Системная или локальная терапия андрогенами в исследованиях показала более многообещающие результаты в отношении глазных симптомов, чем терапия эстрогенами, хотя офтальмологических андрогенных препаратов, зарегистрированных для рутинного применения, пока недостаточно, и это направление остается экспериментальным.

• Не стоит использовать глазные препараты самостоятельно — тактика лечения ССГ (искусственная слеза, противовоспалительные капли, аутологичная сыворотка и др.) находится в компетенции офтальмолога.

Когда нужно обратиться к офтальмологу

Обращение обязательно при:

• симптомы сохраняются более 1–2 месяцев и не облегчаются обычными увлажняющими каплями;

Противопоказания
Перед началом лечения необходимо исключить активную инфекцию половых путей, беременность, онкологический процесс в зоне воздействия и оценить степень пролапса при гинекологическом осмотре, чтобы не было неоправданных ожиданий от процедуры. Эффект аппаратных и инъекционных методов развивается постепенно, требует курса из нескольких процедур и поддерживающих сеансов; результаты нестойкие без повторных курсов, а методики не устраняют выраженный анатомический дефект, требующий операции.
Кому дорого и не доказано, читайте мои посты о гормональных и негормональных препаратах!

мышца учится не только сокращаться, но и расслабляться.

Систематический обзор с метаанализом по лечению релаксации влагалища показал, что после радиочастотных и лазерных методик, а также тренировок мышц тазового дна улучшается сила мышц тазового дна. Рандомизированное исследование комбинированной мультиполярной РЧ с импульсным электромагнитным полем также продемонстрировало значимое улучшение показателей здоровья влагалища (VLQ), силы сокращения тазового дна и общего индекса сексуальной функции (FSFI) по сравнению с плацебо.

Aviva — моделирование наружных тканей (вульвы/половых губ)
Насадка типа Aviva (контактная РЧ для больших и малых половыхгуб) используется для подтяжки и улучшения текстуры кожи, уменьшения дряблости наружных тканей без хирургического вмешательства — актуально при возрастных изменениях больших и малых половых губ лёгкой и умеренной степени, а так же при снижении веса. Сейчас особенно актуально при таком количестве назначений "уколов для похудения". Если же дополнить процедуру полимолочной кислотой, то вы получите супер эффект по объему и качеству кожи.

Когда достаточно аппаратного лечения, а когда нужна хирургия
Аппаратные методы (Morpheus8V, FormaV, Vtone, Aviva) целесообразны при:
• лёгкой и умеренной атрофии слизистой влагалища, сухости, дискомфорте при половом акте;
• субъективном ощущении "растянутого" влагалища без анатомического пролапса;
• лёгком стрессовом недержании мочи как альтернативе или дополнению к тренировкам тазового дна;
• возрастных изменениях кожи вульвы лёгкой степени;
• желании улучшить сексуальную чувствительность и качество увлажнения без операции.
Обращение к хирургу (урогинекологу) оправдано при:
• выраженном пролапсе органов малого таза (опущение стенок влагалища, матки, мочевого пузыря);
• среднетяжёлом и тяжёлом стрессовом недержании мочи, не отвечающем на консервативную терапию;
• значительном диастазе мышц тазового дна или дефектах после разрывов в родах;
• выраженной гипертрофии половых губ или значительном избытке тканей, требующем резекции (лабиопластика).
В таких случаях аппаратные методики могут использоваться как подготовительный или реабилитационный этап, но не заменяют хирургическую коррекцию!!!

Сочетание с PRP и биоревитализацией гиалуроновой кислотой
Инъекционные методы хорошо дополняют аппаратные процедуры, но и без аппаратов тоже работают прекрасно. Конечно врачу хочется иметь в арсенале всё, но не всегда есть такая возможность.
Воздействуют гиалуроновая кислота и плазма на восстановление тканей на клеточном уровне.
PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами) содержит факторы роста, стимулирующие неоколлагеногенез и ангиогенез. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование инъекций PRP в переднюю стенку влагалища у сексуально активных женщин показало достоверно большее улучшение индекса сексуальной функции (FSFI) и общей удовлетворённости лечением через 6 недель и 6 месяцев. Систематический обзор по применению PRP в области вульвы и влагалища подтвердил положительный эффект при вульвовагинальной атрофии, сексуальной дисфункции и склероатрофическом лихене вульвы при хорошем профиле безопасности.
Комбинация PRP с гиалуроновой кислотой (биоревитализация) усиливает эффект за счёт увлажняющих, заживляющих и стимулирующих коллаген свойств гиалуроновой кислоты в сочетании с факторами роста тромбоцитов. Систематический обзор инъекционных методов при вульвовагинальной атрофии менопаузы показал значимое улучшение по индексу здоровья влагалища (VHI), показателям сексуальной дисфункции и качества жизни при использовании PRP+ГК.

Отдельное исследование у женщин, перенесших онкологическое лечение, продемонстрировало сопоставимую эффективность PRP отдельно и PRP в сочетании с гиалуроновой кислотой, с устойчивым улучшением pH, увлажнения, целостности слизистой и эластичности тканей, сохранявшимся через 3 месяца после завершения курса — в отличие от более кратковременного эффекта топического геля с гиалуроновой кислотой.