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屯門醫院今日（14日）公布一宗醫療風險警示事件。一名75歲男病人早前因慢阻肺病情況惡化入院，其後因急性冠心病引發心肌梗塞，獲安排接受俗稱「通波仔」的經皮冠狀動脈介入治療。手術期間，醫護人員兩度發現病人的冠狀動脈造影出現氣泡，其後病人心跳減慢及血壓驟降，經搶救後不治。

院方指，病人本身患有慢阻肺病及高血脂等長期病患，本月6日入住屯門醫院內科及老人科病房，其後因急性冠心病引發心肌梗塞，於本月11日接受通波仔手術。

手術期間，病人的冠狀動脈造影顯示有氣泡出現，醫護人員隨即檢查血壓監測裝置等連接設備，未有發現異常，病人當時情況穩定。醫護人員經臨床評估後繼續手術，並持續監察連接設備及病人情況。

約30分鐘後，醫護人員再次發現病人的冠狀動脈出現氣泡，病人其後心跳減慢及血壓急跌。醫護人員隨即為病人急救，惟病人情況持續惡化，並於同日離世。

醫護人員事後初步檢視手術流程及檢查手術設備，發現其中一條導管末端的螺旋嘴接口出現異常。院方表示，一般而言，通波仔手術所使用的導管、接口等設備應完全密封，以防止微小氣泡進入血管。

屯門醫院表示，對病人離世感到非常難過，已與病人家屬會面，詳細解釋事件並致以深切慰問，院方會繼續與家屬保持溝通及提供適切協助。

院方已透過早期事故通報系統，向醫院管理局總辦事處通報事件，並會成立根源分析委員會作詳細調查，範圍涵蓋相關設備、程序流程、操作，以及其他可能與事件相關的因素，預計8星期內完成報告並提出改善建議。屯門醫院亦已就事件通報相關設備供應商及衞生署跟進，個案已轉交死因裁判官處理。

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