Телеграм канал «Катерина Карпович»

👋 "Решение проблем, а не просто разговоры" После перерыва возвращаться в соцсети даётся непросто. Особенно в сентябре, когда обучающие курсы растут как грибы, и кажется, что учителей гораздо больше, чем учеников. Решила почитать блоги коллег для вдохновения. Стало интересно, что видят клиенты, когда ищут нас, терапевтов. Мне бросился в глаза замеченный у нескольких коллег, хоть и привычный для КПТ, нарратив. О том, что «мы работаем с реальными проблемами, а не просто говорим о детстве». Такое противопоставление решения реальных проблем «просто разговорам» действительно привлекает. Всем нам хочется избежать разговоров о старых конфликтах и темных страницах жизни, и сразу перейти к делу. Поэтому реклама со слоганом «решение проблем вместо разговоров» работает. 🤔 Работает ли такая терапия? И да, и нет. Всё не так просто, как пишет моя любимая педиатр. На мой взгляд, подход «решение проблем вместо разговоров» может быть очень эффективным, если: 1️⃣ человек ясно понимает, с чем пришёл (например, страх полётов, панические атаки, сложности с принятием решения); 2️⃣ воспринимает терапию как тренировку навыков — где терапевт помогает шаг за шагом, как инструктор или наставник; 3️⃣ ожидания касаются в основном конкретных изменений (например, легче выступать или знакомиться), без идеи, что сразу изменятся все сферы жизни. Коллеги могут возразить, что когнитивно-поведенческая терапия обязательно работает с глубинными убеждениями (то есть с восприятием себя и мира). И для той же социальной фобии терапия только экспозицией не будет полной, обязательно придётся затронуть убеждения типа «я выгляжу глупо», «я недостаточно хороша» и т.д. И что есть целый арсенал техник, как с этими убеждениями работать: когнитивный анализ (формулирование альтернативных убеждений), рескриптинг («переписывание» воспоминаний, где мы всё-таки говорим о детстве, но совсем немножко) и поведенческие эксперименты (пробуем новое поведение, чтобы закрепить эмоциональный опыт, связанный с позитивным восприятием себя). 📉 Всё так - если удаётся структурированно пройти через все интервенции, нигде не оступившись и не останавливаясь на промежуточных результатах. Но практика показывает: клиенты приходят очень разные. Человек может не знать, в чём его реальная проблема (да и не обязан). Ему просто плохо. Или клиент соглашается с планом терапии, но на сессиях говорит о том, что волнует здесь и сейчас. Потому что не готов, или потому что у него может не быть других внимательных слушателей, и тогда слушающий с теплом терапевт важнее плана. 🛋️ Бывает и так, что клиент идеализирует терапевта, ожидая быстрых решений и «счастья по всем фронтам». Мой знакомый психоаналитик как-то заметил, что хорошая терапия считается завершённой, если клиент перестаёт смотреть на терапевта как на какую-то особенную фигуру, которая его спасёт, и начинает видеть в нём такого же живого человека, как и он сам. Который может что-то не знать и ошибаться. ❕И это «решение проблем вместо разговоров» может невольно использовать уязвимость клиента, обещая невозможное: решить все проблемы. И обесценивая силу диалога, где умение слышать сердцем и задавать хорошие вопросы может порой сделать больше, чем самая крутая техника. Поэтому лично мне ближе идея баланса: терапия может быть и про решение задач, и про разговоры. Никогда заранее не знаешь, что сработает для конкретного человека.

Стало хуже от терапии? 😱 Такое может происходить, даже если терапевт очень опытный. Попробуем разобраться. Под «стало хуже» люди могут подразумевать разное, но обычно это: - привычные симптомы сначала ушли, а потом вернулись с новой силой - часть проблем исчезла, но появились другие: конфликты в семье, чувство уязвимости, одиночества, разочарование в отношениях - внутренние изменения вызывают слишком сильные эмоции, к которым вы не привыкли и которые сложно выдерживать Почему так происходит? 1️⃣ Эффект новичка в медитации : когда человек только начинает медитировать, кажется, что мыслей стало ещё больше, хотя ожидалось обратное. Тоже самое происходит в терапии: на самом деле неприятные эмоции всегда были с вами, но раньше вы их не замечали. Началась терапия – способность замечать свой внутренний мир выросла – и вы внезапно увидели, как, оказывается, «всё запущено». 2️⃣ Эффект «падения защит». Представьте: вы годами заедали стресс сладким или снимали его алкоголем. Эти привычки помогали не думать о боли, одиночестве, усталости от работы. В терапии вы постепенно убираете привычные «костыли» — и вдруг остаётесь лицом к лицу со своими чувствами. Копинг-стратегии "падают" - их фасад больше не загораживает ваш внутренний взор от чувств одиночества и несчастья. Чаще в терапии осознание (как и изменения привычек) происходят постепенно, но я встречалась и с более драматичным вариантом, когда клиент радикально отказывался от нескольких стимуляторов одновременно, и дальше начинался серьёзный кризис переосмысления ценностей и целей в жизни. 3️⃣ Эффект «перестал_а быть удобным_ой». Многие росли с похожими меседжами от родителей: «не мешай людям», «что о тебе подумают», «не злись», «не перечь старшим», «не делай ошибок», «не отвлекай, не доставляй проблем» и т.д. Общий меседж – «будь удобным для родителей», если не хочешь почувствовать себя плохим/плохой.Во взрослом возрасте это превращается в привычку жертвовать собой, соглашаться на всё и копить злость внутри. В терапии человек учится говорить «нет», отстаивать границы и перестаёт быть «удобным». Это может привести к конфликтам с близкими и даже с терапевтом (что, кстати, хороший знак — значит, вы чувствуете себя в безопасности с этим специалистом). 4️⃣ Наконец, клиенту может быть по-настоящему очень тяжело расстаться со своими симптомами (часто в случае РПП, расстройства личности, особенно пограничного). Симптомы имеют слишком большое значение, они очень рано стали важной частью семейной коммуникации. В таких случаях ухудшение часто коррелирует с недоступностью терапевта (отпуск, отмена или перенос сессии, болезнь терапевта) – и так, «ухудшаясь», клиент неосознанно просит о помощи и демонстрирует свою зависимость от терапевта. ⚠️ Здесь речь не о некомпетентности специалиста. Я говорю о тех случаях, когда временное ухудшение — естественный этап на пути к выздоровлению. 💡 Главное помнить: если вам стало хуже в терапии, это не значит, что вы идёте не туда. Чаще всего это признак того, что вы коснулись чего-то важного. Обсудите это с терапевтом — вместе вы сможете выдержать этот процесс.

Разбор кейсов: трудности терапии РЛ объявление для коллег Я снова запускаю «Разбор кейсов» - постоянную группу для обсуждения ваших сложных случаев в работе с личностными расстройствами. Что будем обсуждать? 📉ситуации "всё перепробовал, а прогресса нет" ⛔️"с этим клиентом не работает ничего" ⏱️ "жду, чтобы пациент отменил сессию" 🤕"после встречи с ним/с ней болит голова" и любые другие сложности терапевтического процесса личностных расстройств. Что за формат? Это не супервизия и не интервизия. Здесь нет проверки на соответствие протоколам или ожиданиям. Фокус — только на реальной поддержке коллег и на углублении понимания терапевтических отношений при работе с РЛ. Мы будем вместе исследовать особенности каждого кейса, искать выход из тупиков, поддерживать друг друга в переживании бессилия, злости или желание спасти. Как проходит группа 🗓 1 раз в месяц, утром по четвергам 👩🏻‍💻 2 часа в Zoom 🧍🏻‍♀️постоянный состав до 10 участников ❗️встреча проводится при наличии минимум 4 человек и 2 кейсов ✅ можно быть в постоянной группе, но пропускать отдельные встречи Что вы получаете 1️⃣ возможность обсуждать любые трудности без страха «ошибки» 2️⃣ укрепление профессиональной уверенности в работе со сложными кейсами, а не «часы в зачёт» 3️⃣ коллегиальное сообщество, где ценится доказательный подход и этические принципы 4️⃣ закрытый чат для обмена опытом и поддержкой Что я гарантирую: 📝 подготовку к каждой встрече: вы присылаете кейсы заранее, я изучаю их, готовлю вопросы и помогаю помогу увидеть то, что, возможно, ускользнуло от вашего взгляда. ❤️‍🩹 уважение к вашему опыту и видению клиента: только вы знаете его лучше всех ⌛️ структурирование и модерацию процесса: каждый участник получит возможность задавать вопросы и делиться гипотезами. Организационные детали 📍 Первая встреча: 2 октября, 9:00 (по Вильнюсу) ⏳ Длительность: 2 часа 👥 Формат: Zoom, группа до 10 человек 💶 Стоимость: 40 евро за участие Ссылка на регистрацию: https://forms.gle/2k3F5hWu4GyChSTc8

Мои интересные места. 📌"Необъяснимые симптомы" проделали путь в истории медицины в поиске своего имени Истерия (Гиппократ)- ВСД (все, что непонятно)-Психосоматика (все у вас в голове)- Соматоформное расстройство СФР (МКБ 10) и наконец.. Соматические симптомы и связанные с ними расстройства ССР(РСС) (DSM 5) 📌ЦЕЛЬ работы с расстройством с  соматическими симптомами сводит врача с ума НЕ вылечить, НЕ избавить от симптомов! А научить симптомы ИГНОРИРОВАТЬ А вместе с тем и неадаптативные способы с ними справляться. Экзистенциалисты тут бы справились.☺️ Вы брошены в свое тело. Ничего нельзя изменить. Да, это нормально. Да, так можно жить. И умереть собственной смертью. Аминь. 📌Задача МИНИМУМ - не помочь (это максимум) А не ввязаться в круг мыслей и действий пациента. Не стать частью патологического круга. Требуется не меньше, чем выдержка Мартина Лютера "на том стою, и не могу иначе" Пациент будет болеть мыслями, как ему и положено, а вы - стоять на своем: -Вы уверены, что  МРТ 10-ый раз не нужно? -Уверен! -А 1001-ый анализ? -Несомненно нет! Сложно, ужасно! Мы, врачи, тоже люди. Мы знаем, что все может случиться. В любой момент. Тем не менее, нам надо уберечь пациента с СФР от ятрогенного чертова колеса исследований, от беготни по врачам,  закрепляющей симптомы и провоцирующей новые. 📌О взгляде Пациент будет всячески противиться этой цели. И у него есть оружие - взгляд. Вы их точно узнаёте по этому взгляду. "Сверлит в основание мозга, пытаясь вложить симптомы врачу в продолговатый мозг" Пациент или его представитель пытается передать врачу не информацию, но эмоцию! Так смотрит тревога. Так взгляд кричит " мой ребенок в опасности, он сильно болен" 📌Избегать ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА "Поздравляю, пришел результат, у вас нет Х!!" Это успокаивает доктора, но не пациента с ССР. Он боится, что то, что доставляет такие страдания не имеет имени. Он хочет услышать примерно так. "Я боялся, что у вас Х, а у вас У. И это У имеет такие-то критерии, так называется,  так с ним можно работать и т.д." 📌Когда неприятные телесные ощущения - расстройство? Когда есть не только ощущения, но и  мысли по их поводу. Склонность интерпретировать свои ощущения/симптомы как признаки болезни. Недостаточно, что вы скажете, болит спина. Надо ещё думать, что за болью скрывается нечто, о чем глупые врачи никак не догадаются. 📌в пояснении от прекрасного IACAPAP черным по белому: телесные (соматические) симптомы чрезвычайно распространены у детей/подростков, которым трудно выражать чувства и эмоции посредством языка. В связи с этим дистресс может проявляться физическими симптомами. 📌Это не "диагноз-помойка": типа, не нашли болезнь - значит, у вас ССР. ССР  имеют критерии, насколько это возможно внятные. 📌Анализы не успокаивают и на этот счёт есть авторитетные исследования. Это наш автоматический врачебный ход. Предъявить доказательства отсутствия болезни. Но слишком много нюансов в анализах, которые могут создать обратный эффект: референсы неидеальны, тревога ожидания, разные трактовки и др Анализы для диагностики. Да! Анализы для успокоения. Нет! 📌 Врач должен не только уметь лечить ту или иную болезнь, но и знать ответ на вопрос: что будет, если не лечить? ССР редко отвалится само. Длятся годами, приводят к сопутствующим расстройствам, социальным проблемам, алкоголизму, ненужным инвазивным и потенциально опасным обследованиям,  лечениям и ятрогенным заболеваниям Печально, а если вспомнить, что мы имеем дело с детьми и подростками, ещё печальнее 📌Таблеточки нет. С антидепрессантами различных классов все сложно. Симптомы они, судя по всему, не облегчают, косвенно могут помочь, работая с сопутствующим расстройством 📌Что значит понимание и лечение соматоформных расстройств? В названии одной статьи  остро отражена суть проблемы этого рода болезней. Осмысление бессмысленности P.S. и мой вопрос в будущее: как такой пациент, сдружившись с ИИ будет меняться? И как будут меняться его отношения с врачом? И какого масштаба может возникнуть чёртово колесо порочного круга? #Всенетакпросто ⭕Навигатор тут

18* _болезни без болезни Каждый врач по-разному собирает свой опыт. Этим интересны авторские лекции. Побыла у Сергея, на вебинаре о соматоформных расстройствах. Как практикующие педиатры, мы мыслим схоже. Акценты расставляются по-разному. "Соматоформные" - скажет психиатр "Функциональные" - скажет клиницист. Ни тому, ни другому этот пациент не вполне "свой". Кроме того, когда болит тело, мало кто из пациентов хочет видеть психиатра. Это болезни ничьи, между, общие. Болезни, навязчиво напоминающие, что человек неделим, невместим ни в одну классификацию. Вы уже могли догадаться, что эта тема меня волнует. И этот медицинский феномен, как его не назови, будет нарастать, с возрастанием искусственноинтеллектуальности и техничности в медицине. Уже нарастает. Человек, объективируя себя все больше, никуда от себя не денется. Мы телесны, и эта штука - живая, как ее не машинизируй. Эмоции, мысли, боль -телесны. Делают наш опыт жизни индивидуальным, даже если очень пытаться объяснить себя стандартно, никто не может переживать жизнь так, как я. Телом я думаю, чувствую. Телом и болею. Как разграничить ощущения, как их назвать? А если я подросток, ребенок? . Я захожу в эту тему с разных сторон, раскачивая свою устойчивость и понимание в свободу относиться к таким состояниям. В школе СоОбщение разбираем случай девочки "играющей" в симптомы Пытаюсь понять проблему на философском языке Захожу с ракурса психотерапии. И с ракурса клинициста. Ведь лечение соматоформных расстройств - пример вымирающего явления "искусства" медицины. Строгие научные методы с ними пока плохо работают и требуется личностное присутствие. Как пошутил один известный гастроэнтеролог: "я бы выбрал лечить колоректальный рак, а не синдром раздражённого кишечника". У первого - ясный протокол, второй -  искусство и непредсказуемость. ⤵️

Примерно четверть моих пациентов страдают от тревоги за здоровье в той или иной форме (по-старому - ипохондрии), ещё четверть - от функциональных хронических болей, которые ни с чем толком врачи связать не могут, а я подозреваю простигосподи психосоматику соматоформное расстройство (СФР). В общем, стресс правит не только миром, но и телом. И одно из последних исследований про СФР утверждает, что лучшая стратегия - это... making sense of non-sense (осмысление бессмысленности, символизация отсутствия смысла), с целью терапевтически игнорировать непродуктивные сигналы тела и не делать действия, ими спровоцированые. На когнитивно-поведенческом языке - сталкиваться с тревогой болезни, и ничего с этим не делать: ни с тревогой, ни с болезнью. Сложно поверить, но это работает. Вот как хорошо об этом пишет мой любимый врач: