Телеграм канал «Dr.Geller»

Помощник мой

Речь сегодня пойдёт про PRP и мою бесконечную любовь к этой волшебной жидкости для лечения атрофических и дистрофических изменений в период менопаузы, частых воспалительных заболеваний влагалища — вагиниты, посткоитальные циститы, недержание мочи легкой степени, как стрессовое недержание, так и интестициальный цистит, склероатрофического лихена САЛ, лейкоплакии, диспареунии (боли при половом акте), послеоперационные швы, рубцы, гиперпигментация, лечение женщин с бесплодием на фоне тонкого эндометрия, синехии с-ром Ашермана (но только не просто вводить в матку и поливать эндометрий, а делать инъекции во время гистероскопии).

Данные ИИ, аж целый абзац:

PRP (обогащенная тромбоцитами плазма)
— это аутогенный продукт, получаемый путем центрифугирования крови пациента и содержащий концентрат тромбоцитов и факторов роста (PDGF, TGF, VEGF, FGF), которые стимулируют регенерацию и восстановление тканей.

Пробирки должны быть специальные, имеющие РУ в гинекологии и/или в косметологии. Использование обычных пробирок для забора крови вместо специализированных пробирок для PRP-терапии создает ряд серьезных проблем, связанных, как с качеством получаемого продукта, так и с безопасностью его введения.

Обычные пробирки содержат ЭДТА (фиолетовая крышка), которая разрушает тромбоциты, из-за чего они становятся неспособны выделять факторы роста, а именно они нам нужны для лечения всех вышеуказанных патологий.

На фото как раз пробирка с уже центрифугированной кровью: сверху плазма, которая была введена пациенткам в вульву (чуть ниже напишу зачем), затем разделительный гель, который не позволяет смешивать плазму и другие клетки крови, а внизу эритроциты и лейкоциты, которые не используются.
В обычных пробирках этого геля нет, поэтому эритроциты и тромбоциты могут смешиваться.
Не все пробирки содержат этот гель, но есть специальные пробирки с закрытой системой, тогда нужно правильно забирать кровь.

Ну и введение такой "плазмы" чревато воспалением, окислительным стрессом, хорошо, если просто не будет эффекта.

Я использую плазму, обогощенную тромбоцитами очень часто, сочетаю её с аппаратами, с гиалуроновой кислотой, использую отдельно.

На фото две пробирки:
1. Женщина 52 лет, гистерэктомия (удалили матку) 4 года назад, яичники сохранены, симптомов климакса нет, менопаузальную терапию не принимает.
Несколько лет беспокоит "пятно" на вульве, которое приносит беспокойство: зуд и жжение постоянно. Проведена биопсия — патологии не обнаружено (брала не я и ответ мне не очень понятен). Скорее всего лейкоплакия. Женщина уже больше года использует мазь с глюкокортикоидом, но такое лечение хоть и есть в наших клинических рекомендациях, но от лечения там конечно ничего нет, только симптоматическое для устранения зуда. На крем с эстрогенами у женщины аллергия, поэтому кроме плазмы, других вариантов нет. Вчера провели вторую процедуру, после первой женщина отказалась от мази с глюкокортикоидом и впервые за долгое время её ничего не беспокоит. При осмотре слизистая увлажненная, никаких "пятен" нет. Будет курс из 3х процедур, эффекта должно хватить на год.

2. Женщина 48 лет, Жалобы на сухость во влагалище и вульве, болезненные половые акты, приливы, нарушение менструального цикла. Назначена мгт с трансдермальным эстрогеном и микронизированным прогестероном, Проведен 1 сеанс биоревитализации, выбор пал на гиалуроновую кислоту, т.к. женщина делает её в лицо и эффект ей известен. Вчера она приехала на вторую процедуру, но препарат заказали, но не успели привезти, другой препарат, у которого нет РУ в гинекологии применять нельзя. Эффект от биоревитализации очень понравился, все симптомы ушли. Женщина живёт не в России и хочет закончить курс до отъезда. Я предложила ввести плазму, т.к. на подготовленную биоревитализантом слизистую, prp будет более эффективно.

Если врач предлагает вам инъекционные методы лечения, не спешите отказываться, уточните, какие препараты использует специалист и соглашайтесь!

После интервью Аллы Борисовны Кате Гордеевой, я написала пост про менопаузальную гормональную терапию, я была почти уверена, что АБ её принимает. Теперь, после её выхода с палочкой и рассказе о переломе шейки бедра, у меня есть сомнения.
Давайте разберемся, почему это происходит с женщинами в постменопаузе.

Постменопаузальный остеопороз — результат ускоренной потери костной массы после снижения уровня эстрогенов.
Риск перелома определяется не только минеральной плотностью костной ткани, но и клиническими факторами: около 70% остеопоротических переломов происходят у людей с Т-критерием выше −2,5. Для оценки этого критерия нужно пройти обследование денситометрия — это рентгенологическое исследование, которое можно провести в любом ЛПУ.
Основа профилактики — оценка 10-летнего риска, для этого нужно пройти опросник FRAX, коррекция модифицируемых факторов (питание, кальций/витамин D, силовые и ударные нагрузки, отказ от курения, профилактика падений) и своевременное назначение антирезорбтивной терапии и/или мгт при высоком риске.

Факторы риска

• Немодифицируемые, те которые нельзя исправить: возраст, женский пол, перелом в анамнезе, перелом бедра у родителей, ранняя/преждевременная менопауза (<40 лет), овариэктомия, гистерэктомия, европеоидная/азиатская раса.

• Модифицируемые, которые исправить можно: ИМТ <20 кг/м² или вес <57,5 кг, потеря веса, курение, алкоголь ≥3 доз/сут, дефицит кальция и витамина D, гиподинамия, падения.

• Вторичные причины и лекарства: глюкокортикоиды (≥5 мг преднизолона >3 мес), ингибиторы ароматазы, аГнРГ, антиэпилептические препараты, гепарин, ревматоидный артрит, ВЗК, целиакия/бариатрические операции, ХБП, заболевания печени, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 и 2 типа, анорексия.

Возраст наибольшей уязвимости
Наиболее быстрая потеря костной массы приходится на перименопаузу и первые 5–10 лет после менопаузы (ускоренная фаза начинается ещё до последней менструации), поэтомус газначением менопаузальной гормональной терапии не нужно затягивать. Однако абсолютный риск переломов максимален в пожилом возрасте: при одинаковой минеральной плотности костной ткани у 80-летней женщины риск перелома значительно выше, чем у 50-летней. Скрининг DXA рекомендован всем женщинам ≥65 лет, а у женщин 50–64 лет — по результатам инструмента оценки риска (FRAX, OST и др.)

Генетическая предрасположенность

Пик костной массы и скорость ее последующей потери в значительной степени обусловлены наследственностью. Полногеномные исследования выявили множество локусов, связанных с минеральной плотностью костной ткани, прочностью костей и риском переломов. В когорте Британского биобанка (49 885 женщин) высокий полигенный риск в сочетании с неблагоприятным репродуктивным анамнезом (преждевременная недостаточность яичников, овариэктомия, гистерэктомия) повышал риск развития остеопороза, при этом генетический риск и эти факторы аддитивно взаимодействовали. В клинической практике генетическое тестирование не применяется — учитывается семейный анамнез перелома бедра у родителей (входит в шкалу FRAX).

Шкала FRAX

FRAX рассчитывает 10-летнюю вероятность большого остеопоротического перелома (позвоночника, предплечья, бедра, плеча) и перелома бедра у лиц старше 40 лет, независимо от минеральной плотности костной ткани шейки бедра. Входные параметры: возраст, пол, рост, вес, предшествующий перелом, перелом шейки бедра у родителей, курение, употребление алкоголя ≥3 доз в сутки, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз. Есть страновые модели; для повышения точности можно ввести трабекулярный костный индекс (TBS). Эта шкала есть в свободном доступе.

Похудение: чем опасно
Потеря веса в постменопаузе — независимый фактор риска переломов, причем опасна как непреднамеренная, так и отчасти намеренная потеря веса.
• В исследовании Women's Health Initiative (120 566 женщин, наблюдение длилось около 11 лет) потеря ≥5% веса по сравнению со стабильным весом сопровождалась увеличением частоты переломов бедра на 65%, переломов верхних конечностей и центральных отделов

Механизм: потеря веса связана со снижением кортикальной плотности и толщины кортикального слоя, повышением пористости кортикального слоя, снижением трабекулярной плотности и прочности кости (Фрамингемское исследование остеопороза).
Похудение само по себе не противопоказано, но оно должно быть медленным, с достаточным потреблением белка, кальция и витамина D и обязательным сочетанием с силовыми/ударными нагрузками; непреднамеренная потеря веса требует поиска причины и оценки риска переломов. В рандомизированном исследовании снижение веса за счет ограничения калорийности рациона сопровождалось пропорциональной потерей минеральной плотности костной ткани бедра, в то время как эквивалентное снижение веса за счет физической нагрузки — нет.

Отдельную настороженность вызывает быстрая потеря массы тела на фоне агонистов ГПП-1 (модные уколы) и после бариатрических операций (бариатрия входит в перечень причин вторичного остеопороза).

Что же делать.

Немедикаментозная профилактика

• Кальций:1000–1200 мг/сут, предпочтительно с пищей (молочные продукты, зелёные овощи, обогащённые продукты, рыба с костями). Избыток добавок связан с нефролитиазом и, по данным ряда метаанализов, с возможным повышением сердечно-сосудистых событий.

• Витамин D: 400–1000 МЕ/сут; часть руководств рекомендует достижение 25(ОН)D >20–30 нг/мл, но это спорно. Тяжёлый дефицит витамина D ускоряет потерю кости, и его следует избегать; коррекция обязательна перед введением золедроновой кислоты и деносумаба (риск гипокальциемии).

• Белок и общее питание: сбалансированный рацион с поддержанием здорового веса в течение жизни.

• Физическая активность: 150–300 мин/нед аэробной нагрузки умеренной интенсивности плюс силовые/ударные упражнения. Наибольший эффект дают комбинированные программы.

• Профилактика падений:тренировка баланса, проверка зрения, коррекция домашней среды, ревизия седативных препаратов — падения вызывают большинство переломов.

• Отказ от курения, алкоголь 3 доз/сут. Помните, что безопасной дозы не существует!

Медикаментозная профилактика и терапия

Показания к началу лечения: Т-критерий ≤ −2,5; перелом бедра или позвонка независимо от МПК; остеопения + FRAX ≥3% (бедро) или ≥20% (МОП).[3]

• Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота)— препараты первой линии для большинства пациенток. Золедроновая кислота 5 мг в/в 1 раз в годснижает риск переломов позвонков на 56 %, переломов бедра — на 42 %, внепозвоночных переломов — на 18%. Однократная доза оказывает влияние на костный обмен, минеральную плотность костной ткани и риск переломов, сохраняющееся более десяти лет, что делает ее все более востребованной в качестве профилактического средства.

• Деносумаб (Пролиа) 60 мг п/к каждые 6 мес— одобрен для лечения постменопаузального остеопороза при высоком риске переломов; снижает риск переломов позвонков на 68%, переломов бедра — на 40%, внепозвоночных переломов — на 20%. Рекомендуется в качестве стартовой терапии при непереносимости бисфосфонатов, сниженной функции почек или при предпочтении подкожного введения раз в полгода. Критически важно: нельзя пропускать или самовольно прекращать введение препарата— после отмены наблюдается рикошетная потеря минеральной плотности костной ткани и множественные переломы позвонков; при прекращении лечения обязателен перевод на бисфосфонаты. Перед началом лечения необходимо устранить гипокальциемию и дефицит витамина D.

• Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): эстрогены снижают риск переломов позвонков на 34%, переломов бедра — на 29%, внепозвоночных переломов — на 21%. Учитывая остальные плюсы МГТ, эта терапия является терапией выбора, ещё и профилактикой, но не лечением, поэтому начать нужно до всех изменений, которые описаны выше.

Детки мои вчера уехали в поход. 2 дня до Новороссийска на поезде, а потом пешком около 100 км. Я хочу с ними, в следующем году обязательно пойду!