Телеграм канал «Dr.Geller»

26 сентября — Всемирный день контрацепции
Давайте я вам расскажу о контрацепции в позднем репродуктивном периоде и в перименопаузе.
Я знаю женщину 52 лет, которая забеременела на фоне приема Фемостон 2/10. Виной тому оказался гинеколог, который не предупредил женщину, что МГТ — это не контрацепция, а скорее наоборот.
Некоторые женщины говорят: "Да я уже старая, какая беременность", но это большая ошибка. Ну и не будем забывать,  что поздняя беременность — это повышенный риск осложнений и риск рождения детей с пороками развития.

📌Снижение репродуктивной функции вовсе не равно её отсутствию
📌Нерегулярный менструальный цикл, длительные задержки или сокращение цикла, а так же симптомы климактерия не исключают овуляцию и беременность.
📌Возраст сам по себе не является противопоказанием к контрацепции.
📌Метод выбираем с учётом клинической задачи и индивидуального профиля рисков.

Перед назначением оцениваем: артериальноедавление, ИМТ, курение, мигрень с аурой, сердечно-сосудистый и тромботический анамнез, онкоанамнез, лекарственные взаимодействия и характер кровотечений.

Как выбираем контрацептив.

1️⃣ Обильные кровотечения + нужна надёжная контрацепция

Внутриматочная спираль с гормоном
— высокоэффективная контрацепция;
— значимое уменьшение кровопотери;
— прекрасный компонент менопаузальной гормональной терапии,  когда придёт время её назначать.  Она помогает справиться с обильными маточными кровотечениями и обеспечивает защиту эндометрия при добавлении низкодозной эстрогенной терапии для купирования приливов.
Гормональная спираль и  прогестиновые контрацептивы не связаны с повышением тромбоэмболического риска, в отличие от комбинированных контрацептивов (КГК), и безопасны для большинства женщин с сердечно-сосудистыми противопоказаниями к КГК. .

Для контрацепции система может использоваться до 8 лет, для защиты эндометрия в составе МГТ — 5 лет.


2️⃣ Приливы + нужна контрацепция

У женщины без противопоказаний можно рассмотреть КОК (комбинированные оральные контрацептивы), КГК (комбинированные гормональные конрацептивы

Они обеспечивают контрацепцию, регулируют цикл, уменьшают кровопотерю и могут снижать выраженность вазомоторных симптомов (приливов).

В России допускается применение КОК в раннем и позднем менопаузальном переходе до 55 лет включительно при отсутствии противопоказаний.

Женщинам зрелого возраста рекомендуется отдавать предпочтение КОК с эстрогеном, идентичным натуральному:
эстрадиолом, эстрадиола валератом или эстетролом, после оценки сердечно-сосудистых и тромботических рисков.

❗️КГК и МГТ одновременно не назначают.



3️⃣ Нужен негормональный высокоэффективный метод

Медьсодержащая ВМС — эффективный вариант, но может усиливать кровопотерю и дисменорею (болезненные менструации)

При анемии или железодефиците она может быть менее подходящим выбором.

4️⃣ Эпизодическая половая жизнь + отказ от длительной контрацепции

Можно обсудить бензалкония хлорид как локальную контрацепцию «по требованию».

Важно внимательно прочитать инструкцию к препарату и правильно его использовать.

Спермицид не заменяет экстренную контрацепцию после уже состоявшегося незащищённого контакта.

5️⃣ Презерватив
6️⃣ Экстренная контрацепция не позднее 72 часов после полового акта,  чем раньше,  тем лучше. 

📌 Когда контрацепцию можно отменить?

При естественном цикле:
• последняя менструация до 50 лет → через 24 месяца аменореи;
• после 50 лет → через 12 месяцев;
• после 55 лет контрацепция обычно не требуется.

МГТ не обладает контрацептивным эффектом.

В перименопаузе мы выбираем не просто метод предупреждения беременности, а одновременно планируем контроль кровотечений, симптомов и дальнейший переход к МГТ.

Возраст 35+ сам по себе не запрещает КГК.

Однако риски артериального и венозного тромбоза, связанные с действием эстрогенов, резко возрастают с возрастом и существенно усиливаются при наличии других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний — прежде всего курения.

Именно после 35 лет нужно переоценить: курение, АД, мигрень, ВТЭ-риск, ожирение, заболевания печени.
КГК допустима для здоровых некурящих женщин без сердечно-сосудистых факторов риска — вплоть до 50–55 лет.

Курение в возрасте >35 лет
• Абсолютное противопоказание. совместное применение повышает риск инфаркта миокарда ~10-кратно и инсульта ~3-кратно.
• Артериальная гипертензия (давление) ≥160/100 мм рт. ст. или атеросклеротическое сосудистое заболевание
— абсолютное противопоказание; АД 140–159/90–99
• Мигрень с аурой, ишемическая болезнь сердца/инсульт в анамнезе, венозная тромбоэмболия в анамнезе или тромбофилия, осложненная клапанная/врожденная патология сердца, кардиомиопатия, легочная гипертензия, фибрилляция предсердий
• Диабет 1-го или 2-го типа длительностью более 20 лет или с микрососудистыми осложнениями.
• Заболевания печени

КГК повышает абсолютный риск венозного тромбоза примерно с 2–10 до 7–10 случаев на 10 000 женщин-лет, хотя этот риск остается ниже, чем при беременности!!!

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача!

Прочитала сегодня два доклада в Школе эстетической гинекологии. Один доклад про инъекционные методики, которые не всегда интересны врачам, т.к. врачи все приходят подготовленные, многое умеют делать, пользуются многими препаратами и с такими специалистами лучше проводить дискуссионный клуб, чтобы делиться опытом. А вот тема секса всегда вызывает интерес, коллеги задают много вопросов.
Я и сама больше люблю читать лекции по сексологии и рассказывать врачам, что секс и либидо для женщины — это не правильно подобранная доза тестостерона, а гораздо более глубокая тема.

Кому же нужна гормональная терапия? Кому она нужна в пере-, а кому в постменопаузе, а кто обойдётся без гормональной поддержки, какое обследование пройти и как проходит лечение.
Первая часть постом выше.

Часть вторая
Три варианта терапии: кому что
1. Только эстроген — женщинам без матки (после гистерэктомии). Прогестерон им не нужен. Более того, в исследовании WHI терапия одним эстрогеном у женщин 50–59 лет показала наиболее благоприятные результаты и не повышала риск ишемической болезни сердца. Это очень важно для женщин, которые боятся остаться без матки вследствие операции.
2. Эстроген + прогестерон (прогестаген) — женщинам с сохранённой маткой. Прогестерон обязателен для защиты эндометрия от гиперплазии и рака, вызываемых «чистым» эстрогеном; это правило действует и для таблеток, гелей, спреев и для пластырей. Микронизированный прогестерон можно принимать непрерывно, чтобы избежать ежемесячных кровотечений, но нужный именно вам режим подберёт гинеколог. Это зависит от возраста, периода, времени прекращения менструаций и др. Так же микронизированный прогестерон обладает анксиолитическим эффектом и может использоваться для улучшения сна.
3. Эстроген + прогестерон + тестостерон — это НЕ рутинная схема. Тестостерон добавляют только при расстройстве сексуального влечения (HSDD) у женщин в постменопаузе, когда исключены другие причины и симптом причиняет дистресс (это значит, что сама женщина страдает от низкого либидо, а не её партнер). 17 сентября состоялось большое событие по применению тестостерона у женщин. Клиника в Великобритании поделилась результатами 40000 женщин, у которых значительно улучшилось качество жизни на фоне приема тестостерона. Но оно изначально было плохим, а применять тестостерон просто потому что другие принимают, точно не стоит. Любая терапия подбирается индивидуально.
При этом:
• тестостерон не назначают «для энергии», настроения, костей или памяти — доказательств пользы для этого нет;
• используют только трансдермальные формы (крем/гель); пероральный тестостерон ухудшает липиды и не рекомендован, в/м инъекциии пиллеты тоже;
• перед началом измеряют уровень тестостерона в крови, чтобы исключить исходно высокий, и контролируют его на фоне лечения, наблюдая за признаками избытка андрогенов (акне, рост волос, изменение тембра голоса, увеличениеклитора);
• в большинстве стран нет зарегистрированной «женской» формы, поэтому применение считается «off-label», о чём женщину информируют.
Таблетки или пластырь? Почему важна форма
Для большинства женщин предпочтительнее трансдермальные формы (пластырь, гель, спрей). При приёме внутрь эстроген проходит через печень и повышает свёртываемость крови; накожные формы этого «первого прохождения» через печень избегают. Наблюдательные исследования и мета-анализы стабильно показывают, что трансдермальный эстроген связан с меньшим риском венозного тромбоза и, вероятно, инсульта, чем таблетки. Это особенно важно женщинам старшего возраста или с факторами риска тромбоза.
Когда начинать, с чего начинать, когда заканчивать
Когда начинать. Оптимально — в пределах 10 лет от последней менструации и до 60 лет, при наличии беспокоящих симптомов и отсутствии противопоказаний. Начинать системную терапию впервые после 60 лет или спустя более 10 лет от менопаузы не рекомендуется — в этом случае риски для сердца и сосудов возрастают.
С чего начинать. С минимальной эффективной дозы; предпочтительны трансдермальный эстрадиол и (при сохранённой матке) микронизированный прогестерон. Дозу подбирают по ответу на симптомы.
Когда заканчивать. Жёсткого «срока годности» у МГТ нет: возраст сам по себе не должен диктовать отмену. Решение пересматривают ежегодно, оценивая симптомы, риски и предпочтения. У части женщин симптомы сохраняются более 10 лет, и продлённое применение может быть оправдано. Следует помнить, что при комбинированной терапии эстроген+прогестаген риск рака молочной железы растёт с увеличением длительности приёма. При отмене приливы возвращаются примерно у половины женщин независимо от того, отменяют препарат резко или постепенно.
Доказательная база кратко
• WHI (Women's Health Initiative) — крупнейшие рандомизированные исследования. Про рак молочной железы. Давайте уже успокоимся! Участницы были в среднем старше (около 63 лет), поэтому первоначальные тревожные выводы не применимы к молодым симптомным женщинам. Повторный анализ показал: у женщин моложе 60 лет и в пределах 10 лет от менопаузы абсолютные риски малы — менее 1 дополнительного неблагоприятного события на 1000 женщин в год.
• ELITE — терапия, начатая в пределах 6 лет от менопаузы, замедляла атеросклероз сонных артерий, но не при позднем старте; это подтвердило «гипотезу времени».
• KEEPS — у недавно вступивших в менопаузу женщин низкие дозы эстрогена не влияли на толщину стенки артерий за 4 года наблюдения.
Главное
МГТ — это не «таблетка молодости для всех» и не «опасные гормоны, которых надо бояться». Это эффективное лечение конкретных симптомов для конкретной женщины. Решение всегда принимается совместно с врачом, после оценки симптомов (в том числе по шкале), базового обследования и взвешивания индивидуальных рисков и пользы.
Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Кому же нужна гормональная терапия? Кому она нужна в пере-, а кому в постменопаузе, а кто обойдётся без гормональной поддержки, какое обследование пройти и как проходит лечение. Разделю пост на две части, чтобы было комфортно читать.
Часть первая.
Кому и когда нужна менопаузальная гормональная терапия МГТ, не путать с заместительной гормонотерапией, ЗГТ нужна всем, если нет противопоказаний.

После 45 лет почти каждая женщина сталкивается с приливами, ночной потливостью, нарушениями сна, сменами настроения, сухостью и дискомфортом в интимной зоне, снижением сексуального влечения. Симптомов может быть несколько, может быть один, а может не быть вообще, но это редкость. Это не «нужно перетерпеть, ведь наши бабушки как-то пережили" — это отражение естественного снижения уровня эстрогенов. Для многих женщин менопаузальная гормональная терапия (МГТ) остаётся самым эффективным способом вернуть качество жизни. Но подходит она не всем и назначается строго индивидуально.
Что такое МГТ и зачем она нужна
МГТ — это восполнение половых гормонов (прежде всего эстрогена, а при сохранённой матке — вместе с прогестероном/прогестагеном). Главная и доказанная задача терапии — облегчить умеренные и тяжёлые «приливы» и ночную потливость, так называемые вазомоторные симптомы, а также урогенитальные проявления: сухость, жжение, боль при близости, циститы, уретриты, вагиниты.
Именно гормональная терапия является самым эффективным средством от приливов, превосходя негормональные препараты и растительные средства. Но не всегда системная МГТ может справиться с урогенитальными симптомами, тогда нужны местные средства.

Важно понимать, чего МГТ делать НЕ должна: её не назначают «для профилактики» болезней сердца, инсульта или деменции у здоровых женщин, хотя споры ведутся и производители препаратов для МГТ говорят, что сосуды поддерживает и даже приводят исследования, но гормональную терапию для первичной профилактики хронических заболеваний пока не рекомендуют. МГТ не рекомендуют для улучшения качества кожи или лифтинг эффекта, но я вам точно могу сказать, что качество кожи женщин на мгт, лучше, чем без неё. Лично я считаю, что это определенная категория женщин, которые не боятся гормонов и регулярно посещают косметолога (мнение лично моё, на истину не претендую).
Кому МГТ действительно показана
Терапию стоит обсуждать, если у женщины есть беспокоящие умеренные или тяжёлые симптомы, которые мешают спать, работать, жить. Ориентир шкала Грина, её нужно просто заполнить, но есть нюансы — бОльшая часть вопросов в шкале относится к психологическим симптомам и может быть связана с депрессивным состоянием. Ссылку на шкалу оставлю в первом комментарии, там есть разделение на психологические и соматические симптомы.
Ключевой принцип современной медицины — «окно возможностей»: наибольшую пользу при наименьших рисках получают женщины моложе 60 лет или в пределах 10 лет от последней менструации. Это время, когда можно назначить мгт.
Отдельная категория — женщины с преждевременной (до 40 лет им нужна ЗГТ) или ранней (до 45 лет) менопаузой. Им гормональная терапия рекомендуется как минимум до среднего возраста естественной менопаузы и как можно раньше.
Кому можно обойтись без гормонов
• Симптомы лёгкие и не мешают жизни — достаточно образа жизни, регуляции сна, при необходимости негормональных средств.
• Есть противопоказания. Абсолютные противопоказания: рак молочной железы, рак эндометрия, перенесённые инфаркт/инсульт/тромбоз, активное заболевание печени, необследованное маточное кровотечение. Таким женщинам эффективны негормональные средства — некоторые антидепрессанты группы СИОЗС/СИОЗСН, габапентин, а также когнитивно-поведенческая терапия.
• Беспокоит только сухость и дискомфорт в интимной зоне без приливов? В этом случае системные таблетки/пластыри не нужны, достаточно местных вагинальных форм эстрогена в низкой дозе или ДГЭА в вагинальных капсулах. Учитывая то, что я очень доверяю и вижу прекрасный эффект, я люблю инъекционные и аппаратные методики, хотя доказательная база пока так себе, но исследований всё больше и результаты всё лучше. Как с тестостероном, о котором чуть ниже.
Какое обследование пройти и какие шкалы заполнить
Хорошая новость: диагноз менопаузы ставится по возрасту и характеру менструаций, а не по анализу крови. У женщин старше 45 лет измерение ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) не добавляет полезной информации и не рекомендуется. Анализ на ФСГ имеет смысл только при подозрении на раннюю менопаузу — у женщин 40–45 лет с симптомами или моложе 40 лет.

Что действительно оценивают перед началом терапии (базовое обследование): артериальное давление, липидный профиль (холестерин), оценку риска остеопороза (шкала Frax, денситометрия), маммографию и цервикальный скрининг, а также анамнез по сердечно-сосудистым болезням, тромбозам и заболеваниям молочной железы. Имеющиеся факторы риска (диабет, гипертония, дислипидемия) следует привести под контроль до старта МГТ и выбрать.
Опросники (шкалы) для оценки тяжести симптомов помогают объективизировать жалобы и потом отслеживать эффект лечения. Наиболее валидированы и широко применяются четыре:
• Menopause Rating Scale (MRS) — шкала оценки менопаузы;
• Greene Climacteric Scale — климактерическая шкала Грина;
• Menopause-Specific Quality of Life (MENQOL) — качество жизни при менопаузе;
• Индекс Куппермана (Kupperman Index).
• Я ещё люблю FSFI и FSFI-r, но это это сексуальные
Все четыре измеряют симптомы очень схоже, поэтому можно выбрать любой — важно заполнить его до лечения и повторить через несколько месяцев.
Под постом так же оставлю свой пост по обследованию перед началом приёма МГТ и при нарушениях цикла!
Вторую часть публикую сразу в блоге.

Транексамовая кислота (далее ТК) - настоящая палочка-выручалочка, когда надо справиться с чем угодно от носовых кровотечений до угрозы выкидыша и массивной травматической кровопотери.

Я чаще всего назначаю ТК, если есть связка «рецидивы железодефицитной анемии + обильные менструации» и это вызывает вопросы. Сегодня отвечаю на 5 самых частых:

🟡 Я боюсь вмешаться в гинекологию и что-то нарушить. ТК это гормон?

ТК это не гормон, а симптоматическое кровоостанавливающее средство. В матке при менструациях особенно активен фибринолиз - нормальный физиологический процесс растворения тромботических сгустков в месте повреждения. Задача ТК быстро и обратимо снизить фибринолиз и, как результат, объем кровопотери

🟡 Не случится ли у меня тромбоза от приема кровоостанавливающего средства?

Как следует из предыдущего ответа, ТК не образует новых тромбов, а на время блокирует растворение уже появившихся сгустков. В мета-анализе на тему связи тромботических событий и ТК внутривенно, связи выявлено не было

🟡 Я все равно боюсь тромбоза. Можно маленькую дозу?

Наши рекомендации и инструкция к препарату говорят о приеме ТК по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 4 дней менструаций. Когда ну прям ооочень страшно пить полную дозу, я считаю суточную дозу из расчета 25 мг/кг, и на практике такая доза тоже иногда дает эффект

🟡 Нужно принимать каждую менструацию?

Вот тут прием препарата шел 27 циклов без остановки и это было безопасно. Это же точечный прием по показаниям. Другое дело, что надо разобраться с причинами обильных кровопотерь, для этого есть классификация причин PALM-COEIN

🟡 Может найдем противопоказания и не будем принимать?)))

Не будем принимать одновременно с КОК, при активном тромбозе, эпилепсии, установленной тромбофилии высокого риска. При тромбозе в анамнезе тоже, хотя если у тромбоза был явный провоцирующий фактор, который сейчас скорректирован, то можно рассмотреть

Всем хорошего гемоглобинчика♥️

Я часто назначаю вам Транексамовую кислоту и у вас часто бывают вопросы, вот коллега ответила максимально чётко.