Телеграм канал «Dr.Geller»

После интервью Аллы Борисовны Кате Гордеевой, я написала пост про менопаузальную гормональную терапию, я была почти уверена, что АБ её принимает. Теперь, после её выхода с палочкой и рассказе о переломе шейки бедра, у меня есть сомнения.
Давайте разберемся, почему это происходит с женщинами в постменопаузе.

Постменопаузальный остеопороз — результат ускоренной потери костной массы после снижения уровня эстрогенов.
Риск перелома определяется не только минеральной плотностью костной ткани, но и клиническими факторами: около 70% остеопоротических переломов происходят у людей с Т-критерием выше −2,5. Для оценки этого критерия нужно пройти обследование денситометрия — это рентгенологическое исследование, которое можно провести в любом ЛПУ.
Основа профилактики — оценка 10-летнего риска, для этого нужно пройти опросник FRAX, коррекция модифицируемых факторов (питание, кальций/витамин D, силовые и ударные нагрузки, отказ от курения, профилактика падений) и своевременное назначение антирезорбтивной терапии и/или мгт при высоком риске.

Факторы риска

• Немодифицируемые, те которые нельзя исправить: возраст, женский пол, перелом в анамнезе, перелом бедра у родителей, ранняя/преждевременная менопауза (<40 лет), овариэктомия, гистерэктомия, европеоидная/азиатская раса.

• Модифицируемые, которые исправить можно: ИМТ <20 кг/м² или вес <57,5 кг, потеря веса, курение, алкоголь ≥3 доз/сут, дефицит кальция и витамина D, гиподинамия, падения.

• Вторичные причины и лекарства: глюкокортикоиды (≥5 мг преднизолона >3 мес), ингибиторы ароматазы, аГнРГ, антиэпилептические препараты, гепарин, ревматоидный артрит, ВЗК, целиакия/бариатрические операции, ХБП, заболевания печени, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 и 2 типа, анорексия.

Возраст наибольшей уязвимости
Наиболее быстрая потеря костной массы приходится на перименопаузу и первые 5–10 лет после менопаузы (ускоренная фаза начинается ещё до последней менструации), поэтомус газначением менопаузальной гормональной терапии не нужно затягивать. Однако абсолютный риск переломов максимален в пожилом возрасте: при одинаковой минеральной плотности костной ткани у 80-летней женщины риск перелома значительно выше, чем у 50-летней. Скрининг DXA рекомендован всем женщинам ≥65 лет, а у женщин 50–64 лет — по результатам инструмента оценки риска (FRAX, OST и др.)

Генетическая предрасположенность

Пик костной массы и скорость ее последующей потери в значительной степени обусловлены наследственностью. Полногеномные исследования выявили множество локусов, связанных с минеральной плотностью костной ткани, прочностью костей и риском переломов. В когорте Британского биобанка (49 885 женщин) высокий полигенный риск в сочетании с неблагоприятным репродуктивным анамнезом (преждевременная недостаточность яичников, овариэктомия, гистерэктомия) повышал риск развития остеопороза, при этом генетический риск и эти факторы аддитивно взаимодействовали. В клинической практике генетическое тестирование не применяется — учитывается семейный анамнез перелома бедра у родителей (входит в шкалу FRAX).

Шкала FRAX

FRAX рассчитывает 10-летнюю вероятность большого остеопоротического перелома (позвоночника, предплечья, бедра, плеча) и перелома бедра у лиц старше 40 лет, независимо от минеральной плотности костной ткани шейки бедра. Входные параметры: возраст, пол, рост, вес, предшествующий перелом, перелом шейки бедра у родителей, курение, употребление алкоголя ≥3 доз в сутки, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз. Есть страновые модели; для повышения точности можно ввести трабекулярный костный индекс (TBS). Эта шкала есть в свободном доступе.

Похудение: чем опасно
Потеря веса в постменопаузе — независимый фактор риска переломов, причем опасна как непреднамеренная, так и отчасти намеренная потеря веса.
• В исследовании Women's Health Initiative (120 566 женщин, наблюдение длилось около 11 лет) потеря ≥5% веса по сравнению со стабильным весом сопровождалась увеличением частоты переломов бедра на 65%, переломов верхних конечностей и центральных отделов

Механизм: потеря веса связана со снижением кортикальной плотности и толщины кортикального слоя, повышением пористости кортикального слоя, снижением трабекулярной плотности и прочности кости (Фрамингемское исследование остеопороза).
Похудение само по себе не противопоказано, но оно должно быть медленным, с достаточным потреблением белка, кальция и витамина D и обязательным сочетанием с силовыми/ударными нагрузками; непреднамеренная потеря веса требует поиска причины и оценки риска переломов. В рандомизированном исследовании снижение веса за счет ограничения калорийности рациона сопровождалось пропорциональной потерей минеральной плотности костной ткани бедра, в то время как эквивалентное снижение веса за счет физической нагрузки — нет.

Отдельную настороженность вызывает быстрая потеря массы тела на фоне агонистов ГПП-1 (модные уколы) и после бариатрических операций (бариатрия входит в перечень причин вторичного остеопороза).

Что же делать.

Немедикаментозная профилактика

• Кальций:1000–1200 мг/сут, предпочтительно с пищей (молочные продукты, зелёные овощи, обогащённые продукты, рыба с костями). Избыток добавок связан с нефролитиазом и, по данным ряда метаанализов, с возможным повышением сердечно-сосудистых событий.

• Витамин D: 400–1000 МЕ/сут; часть руководств рекомендует достижение 25(ОН)D >20–30 нг/мл, но это спорно. Тяжёлый дефицит витамина D ускоряет потерю кости, и его следует избегать; коррекция обязательна перед введением золедроновой кислоты и деносумаба (риск гипокальциемии).

• Белок и общее питание: сбалансированный рацион с поддержанием здорового веса в течение жизни.

• Физическая активность: 150–300 мин/нед аэробной нагрузки умеренной интенсивности плюс силовые/ударные упражнения. Наибольший эффект дают комбинированные программы.

• Профилактика падений:тренировка баланса, проверка зрения, коррекция домашней среды, ревизия седативных препаратов — падения вызывают большинство переломов.

• Отказ от курения, алкоголь 3 доз/сут. Помните, что безопасной дозы не существует!

Медикаментозная профилактика и терапия

Показания к началу лечения: Т-критерий ≤ −2,5; перелом бедра или позвонка независимо от МПК; остеопения + FRAX ≥3% (бедро) или ≥20% (МОП).[3]

• Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота)— препараты первой линии для большинства пациенток. Золедроновая кислота 5 мг в/в 1 раз в годснижает риск переломов позвонков на 56 %, переломов бедра — на 42 %, внепозвоночных переломов — на 18%. Однократная доза оказывает влияние на костный обмен, минеральную плотность костной ткани и риск переломов, сохраняющееся более десяти лет, что делает ее все более востребованной в качестве профилактического средства.

• Деносумаб (Пролиа) 60 мг п/к каждые 6 мес— одобрен для лечения постменопаузального остеопороза при высоком риске переломов; снижает риск переломов позвонков на 68%, переломов бедра — на 40%, внепозвоночных переломов — на 20%. Рекомендуется в качестве стартовой терапии при непереносимости бисфосфонатов, сниженной функции почек или при предпочтении подкожного введения раз в полгода. Критически важно: нельзя пропускать или самовольно прекращать введение препарата— после отмены наблюдается рикошетная потеря минеральной плотности костной ткани и множественные переломы позвонков; при прекращении лечения обязателен перевод на бисфосфонаты. Перед началом лечения необходимо устранить гипокальциемию и дефицит витамина D.

• Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): эстрогены снижают риск переломов позвонков на 34%, переломов бедра — на 29%, внепозвоночных переломов — на 21%. Учитывая остальные плюсы МГТ, эта терапия является терапией выбора, ещё и профилактикой, но не лечением, поэтому начать нужно до всех изменений, которые описаны выше.

Детки мои вчера уехали в поход. 2 дня до Новороссийска на поезде, а потом пешком около 100 км. Я хочу с ними, в следующем году обязательно пойду!

Прежде, чем устроить "разнос" специалистам по "лазерному омоложению влагалища", хочу сказать, что я работаю на аппаратах и лазер СО2 Монализа Тач есть в одной из клиник. Мне нравится эта машина и я с удовольствием решаю с её помощью разные проблемы. 6 лет я проработала на лазере Фотона — это эрбий и его я тоже нежно любила и активно использовала. Сейчас моя любовь — это Инмод, но об этом в следующий раз. А сейчас о наболевшем.
Каждый раз в женских группах возникает вопрос о лечении "опущения органов малого таза" и недержания мочи с помощью лазеров.
"Девочки, кто лечил? Врач предложил лазер Монализа тач для лечения опущения и/или недержания". Даже если девочки скажут вам, что вылечили, то это будет ложь или кратковременный эффект или эффект от уплотнения слизистой, о котором я напишу ниже, или эффект от сочетанных методик лазер+плазма, лазер+филлеры, лазер+работа с тазовым дном, лазер+тренировки мышц с помощью упражнений Кегеля и т.д. и т.п.
Если коротоко, то нет — CO₂-лазер не «излечивает» пролапс тазовых органов и не является доказанным методом лечения недержания мочи. Он воздействует только на слизистую и подслизистый слой влагалища (глубина воздействия — доли миллиметров), в то время как пролапс и стрессовое недержание обусловлены повреждением фасциально-связочного аппарата (тазовой фасции, крестцово-маточных/кардинальных связок), мышц тазового дна и иннервации, до которых лазер физически не достает. Понимаете? Это физика!
Кокрейновский обзор 2025 г. (9 исследований, 689 женщин) показал, что при стрессовом недержании (СНМ) улучшение опросников, по сравнению с контрольной группой, не достигает минимально клинически значимой разницы, а доказательность — «очень низкая».

Механизм действия

• Фототермолиз с поглощением воды. Излучение CO₂-лазера (10 600 нм) поглощается водой в тканях; фракционный режим разбивает луч на микрозоны микроабляции, между которыми остаются интактные участки, служащие резервуаром для быстрой реэпителизации.
• Термическая денатурация коллагена и его немедленное сокращение.Тройная спираль коллагена расслабляется, волокна укорачиваются и утолщаются — это дает кратковременный эффект «подтягивания» ткани.
• Каскад репарации. Тепловой шок → экспрессия HSP70 и TGF-β → воспаление, пролиферация фибробластов, неоколлагеногенез и ремоделирование внеклеточного матрикса, утолщение эпителия, улучшение микроциркуляции; эффект проявляется через 1–2 месяца.

Гистологически подтверждено увеличение толщины ЭПИТЕЛИЯ и коллагена III типа.

• Предполагаемый (недоказанный) урологический эффект. Уплотнение периуретральной ткани передней стенки влагалища теоретически снижает подвижность уретры и шейки мочевого пузыря.

Почему этого недостаточно при пролапсе?

• Ремоделирование затрагивает эпителий и lamina propria, а не апикальную поддержку (мышцы) — восстановить разрыв кардинально-крестцово-маточного комплекса или леваторный комплекс термическим стимулом невозможно.

• Данные по пролапсу минимальны: описаны лишь серии случаев с цистоцеле (опущение передней стенки влагалища) II–IV степени без контрольных групп; ICS/ISSVD прямо указывает на отсутствие качественных клинических исследований. Пилотное исследование с использованием PFDI-20 показало улучшение симптомов(POPDI-6), но не анатомической степени пролапса, без контрольной группы и с коротким периодом наблюдения.

• Частично субъективное улучшение объясняется лечением генитоуринарного менопаузального синдрома (сухость, диспареуния, ургентность), симптомы которого совпадают с симптомами дисфункции тазового дна.

Что известно о недержании.

• Кокрейн: разницы в частоте «сухих» пациенток в краткосрочном периоде нет; улучшение по шкале ICIQ-UI SF на 1,42 балла ниже порога клинической значимости; серьёзных нежелательных явлений не зарегистрировано.
• Проспективное исследование 2026 г. (66 женщин, 12 месяцев): статистически значимое улучшение есть, но порога MCID достигли только тяжёлые случаи. Ретроспективная когорта (215 женщин, 2 года) сообщает о сохранении эффекта, но ~20% участниц потребовались дополнительные сеансы; дизайн без контроля.
• Возможные осложнения: ожоги влагалища, рубцевание, диспареуния, хроническая боль; влияние рубцевания на последующую реконструктивную хирургию не изучено.

Какой вывод можно сделать из вышесказанного

При симптоматическом пролапсе методы с доказанной эффективностью — пессарий, тренировка мышц тазового дна, реконструктивная хирургия;
при стрессовом недержании мочи — ТМТД, пессарий/уретральные вкладыши, слинг или объёмные агенты (филлеры с гиалуроновойкислотой).

Сейчас появился аппарат Инмод с его прекрасной вагинальной насадкой Морфеус 8V, вот он достаёт до мышечного слоя и действительно устраняет реальную причину недержания мочи, а так же сокращает кожный и слизистый лоскут. Есть электромагнитное кресло Аватрон и Эмселла, 10 процедур на этом аппарате так же могут помочь, у Инмода есть электромагнитная насадка Витон и 10-20 процедур с ней так же дают результат.

СО₂-лазер разумно рассматривать как метод лечения генитоуринарного синдрома, а не как метод коррекции анатомического дефекта, с обязательным информированием пациентки о недостаточной доказательной базе.

Значит ли это, что вас обманывают? И да и нет. Если бы врачи честно говорили о лечении генитоуринарного синдрома лазером, то это было бы честно. Это прекрасный аппарат, который сделает вашу слизистую увлажненной, избавит вас от сухости, зуда, болей при половом акте и прекрасным бонусом может стать избавление от недержания мочи на какое-то время. Если же вам обещают лечение опущения и недержания мочи, то следует получить второе мнение.

Рассказывала вчера коллегам про пользу от тренировок мышц тазового дна и пассивных тренировок с аппаратом Тонис. Появились новые видео, где наглядно рассказывают, как работает тренажёр.
У меня есть промокод и скидка
https://kgoal.ru/?promo=Geller  - ссылка на сайт Кейгол
https://tonis-kegel.ru/?promo=Geller  - ссылка на сайт Тонис

Сегодня проводила обучение по инъекционным методам. Лечили недержание мочи, уменьшали объем влагалища, восполняли объем больших половых губ, поделилась лайфхаками для усиления чувствительности во время полового акта для пациентки и партнёра 🔥

📣 Открываем набор на новую образовательную программу Института психосексуального развития «Поток»!

29 октября стартует курс:
«Женская сексуальность, репродуктивное здоровье и психотерапия: интегративный подход сексолога и гинеколога»

Эта программа создана для психологов, психотерапевтов, сексологов и специалистов помогающих профессий, которые хотят глубже понимать своих клиенток и видеть взаимосвязь между психологическими процессами и состоянием женского организма.

В течение обучения мы будем говорить о том, как формируется женская сексуальность, как гормональные изменения влияют на психику, что происходит с женщиной в периоды беременности, репродуктивных кризисов и менопаузы, а также разберём современные подходы к работе с сексуальными и телесными запросами.

✨ Спикеры программы:

• Фотиния Ефремова - психолог, сексолог, гештальт-терапевт, супервизор и основатель института “Поток”.

• Елена Геллер - врач-гинеколог, которая поможет разобраться в медицинских аспектах женского здоровья и научит отличать психологические причины жалоб от физиологических.

На программе вы узнаете:
— как формируется женская идентичность и сексуальность;
— как учитывать менструальный цикл в психотерапии;
— как работать с последствиями сексуальной, медицинской и репродуктивной травмы;
— как сопровождать клиенток в периоды гормональных изменений;
— когда важно направить женщину к врачу и как выстраивать междисциплинарное взаимодействие.

После обучения у вас будет целостное понимание женской сексуальности - от пренатального периода до зрелого возраста, а также практические ориентиры для работы с самыми частыми запросами клиенток.

📅 Старт программы: 29 октября

💰 До 1 октября стоимость участия - 44 000 ₽
💰 С 1 октября - 52 000 ₽

Если вы хотите расширить профессиональный взгляд и увереннее работать с темами женского здоровья, сексуальности и телесности - будем рады видеть вас на программе.

Регистрируйтесь по ссылке:
https://potokinstitute.ru/reproductive-health-and-psychotherapy

Менопаузальная гормональная терапия: два клинических случая — когда гормоны необходимы, а когда нет.

По следам последних онлайн консультаций, хочу рассказать вам о необходимости приема гормональной терапии в пери- и постменопаузе и об отсутствии такой необходимости, несмотря на то, что из каждого угла вы слышите слово "менопауза" и "гормоны".

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) остается наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов (приливы) и генитоуринарного синдрома менопаузы (сухостьвлагалища, циститы и т.п. у меня есть пост) . Однако назначение МГТ требует строго индивидуального подхода, основанного на оценке возраста пациентки, времени, прошедшего с момента наступления менопаузы, наличия симптомов и соотношения пользы и рисков.
В данной статье на примере двух клинических случаев рассматрю принципы принятия решения о назначении системной МГТ.

Клинический случай 1: пациентка 49 лет жалобы на приливы, нарушение менструального цикла, плохой сон, сухость во влагалище
Показания к МГТ:
Жалобы и анамнез. Женщина 49 лет обратилась с жалобами на нарушение менструального цикла, приливы жара, ночную потливость, нарушение сна и сухость во влагалище. Данная клиническая картина соответствует менопаузальному переходу (перименопаузе), который обычно наступает в возрасте 45–56 лет.
Обоснование назначения МГТ.
1. Наличие выраженных вазомоторных симптомов. Приливы и ночная потливость являются основным показанием для назначения системной МГТ. Системный эстроген (в монотерапии или в комбинации с прогестагеном) снижает частоту вазомоторных симптомов примерно на 75%. МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов.
2. Благоприятное «окно возможностей». Пациентке 49 лет, у нее только начинается менопаузальный переход, то есть она находится в пределах так называемого «терапевтического окна» (возраст до 60 лет или менее 10 лет с момента наступления менопаузы). В этом временном интервале соотношение пользы и рисков МГТ наиболее благоприятное. У женщин, начавших МГТ в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы, риск ишемической болезни сердца снижался примерно вдвое, а общая смертность на 30 %
3. Нарушение сна. МГТ приводит к улучшению сна у женщин с вазомоторными симптомами, хотя основным показанием к применению остаются именно приливы. Нарушение сна в данном случае, скорее всего, является следствием ночных приливов и потливости.
4. Сухость во влагалище. Генитоуринарный синдром менопаузы (ГУСМ) — хроническое прогрессирующее состояние, обусловленное гипоэстрогенией, которое встречается у 45–77% женщин в постменопаузе. Системная МГТ уменьшает сухость влагалища, а при изолированных вагинальных симптомах рекомендуется локальная вагинальная эстрогенотерапия, которая улучшает симптомы на 60–80 %.
5. Дополнительные преимущества. Раннее начало МГТ связано с профилактикой потери костной массы и снижением риска переломов.

Практические рекомендации для данной пациентки:
• Назначение системной МГТ в минимальной эффективной дозе.
• При наличии матки — обязательная комбинация эстрогена с прогестагеном для защиты эндометрия; предпочтительно использование микронизированного прогестерона.
• Предпочтение трансдермальному пути введения эстрогена, особенно при наличии факторов риска венозной тромбоэмболии, поскольку трансдермальные формы оказывают минимальное влияние на свертываемость крови.
• Периодическая переоценка необходимости продолжения терапии.

Клинический случай 2 пациентка 58 лет, в постменопаузе 12 лет — МГТ не показана
Жалобы и анамнез. Женщине 58 лет, менопауза наступила в 46 лет, постменопауза длится 12 лет. Жалоб не предъявляет.
Почему же этой женщине мы не будем назначать МГТ?
1. Отсутствие симптомов. Основным показанием к МГТ являются беспокоящие вазомоторные симптомы. При отсутствии жалоб назначение системной МГТ необоснованно. МГТ не рекомендуется для первичной или вторичной профилактики хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, деменции, остеопороза в качестве единственного показания).
2. Превышение «окна возможностей». Пациентка начала МГТ более чем через 10 лет после наступления менопаузы. Для женщин, начинающих МГТ более чем через 10 лет после наступления менопаузы или в возрасте старше 60 лет, соотношение пользы и рисков менее благоприятное из-за повышенного абсолютного риска ишемической болезни сердца, инсульта, венозной тромбоэмболии и деменции.
3. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при позднем начале терапии. У женщин, начавших комбинированную МГТ более чем через 20 лет после менопаузы, риск инфаркта миокарда был значительно выше, а у женщин в возрасте 70 лет и старше с вазомоторными симптомами МГТ увеличивала риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя данной пациентке 58 лет, длительный период гипоэстрогении (12 лет) повышает вероятность субклинического атеросклероза, на фоне которого начало МГТ может быть неблагоприятным.
4. Риск инсульта и венозной тромбоэмболии. В отличие от раннего начала терапии, позднее назначение МГТ связано с повышенным риском инсульта и венозной тромбоэмболии без компенсирующего кардиопротективного эффекта.

Профиль безопасности МГТ существенно различается в зависимости от возраста пациентки и времени, прошедшего с момента наступления менопаузы. Концепция «окна возможностей» (гипотеза о сроках) предполагает, что эстрогены могут оказывать защитное действие на сердечно-сосудистую систему при назначении в период ранней менопаузы, когда коронарные артерии ещё не поражены атеросклерозом, но могут быть вредны при назначении в более поздний период, когда атеросклеротические изменения уже сформировались.
Исследование ELITE показало, что при начале МГТ менее чем через 6 лет после менопаузы замедляется прогрессирование толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, в то время как у женщин, начавших лечение позже, такого эффекта не наблюдалось.
Представленные клинические случаи наглядно иллюстрируют принцип индивидуализации МГТ.
Для первой пациентки (49 лет, перименопауза, выраженные вазомоторные и генитоуринарные симптомы) системная МГТ является терапией первой линии с благоприятным соотношением пользы и рисков.
Для второй пациентки (58 лет, 12 лет в постменопаузе, жалоб нет) назначение системной МГТ не обосновано ни с клинической точки зрения, ни с позиции доказательной медицины, поскольку «окно возможностей» закрыто, симптомы отсутствуют, а риски превышают потенциальную пользу.
Если бы у женщины были жалобы, то решение о назначении МГТ должно приниматься совместно с пациенткой на основании оценки симптомов, индивидуальных факторов риска, времени, прошедшего с момента наступления менопаузы, и предпочтений пациентки, с использованием минимальной эффективной дозы и периодической переоценкой необходимости продолжения терапии.
Местные эстрогены и дегидроэпиандростерон при ГУМС назначать можно в любом возрасте!