Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

ФП + ЧКВ: аспирин на 7 дней или на месяц? Что говорят рекомендации 2026 года

Представьте типичную клиническую ситуацию: пациент с фибрилляцией предсердий принимает ДОАК. После острого коронарного синдрома ему имплантировали стент.
Теперь перед врачом возникает вопрос: когда можно безопасно отменить аспирин, оставив антикоагулянт и клопидогрел?

Длительная тройная антитромботическая терапия повышает риск кровотечений. Но слишком ранняя отмена аспирина у пациента с высоким тромботическим риском может быть небезопасной.

Что нового в 2026 году?
30 июня 2026 года American College of Cardiology опубликовал два Scientific Statements, посвящённых антиагрегантной терапии и прямым оральным антикоагулянтам.
Документы подтверждают тенденцию к сокращению продолжительности тройной терапии и переходу на комбинацию ДОАК + клопидогрел.

Что показывают рекомендации?
1. Первые дни после ЧКВ
Европейские рекомендации ESC 2023–2024 предусматривают короткую тройную терапию: ОАК + аспирин + клопидогрел, обычно не дольше недели.
При высоком риске тромбоза стента и приемлемом риске кровотечений аспирин можно сохранить до одного месяца.
2. Американский подход
ACC/AHA ACS 2025 рекомендует отменять аспирин через 1–4 недели у пациентов с ОКС, которым необходима длительная антикоагуляция.
Аналогичный подход подтверждён в заявлениях ACC 2026.
3. После отмены аспирина
Предпочтительная комбинация — ДОАК + клопидогрел.
При хроническом коронарном синдроме без высокого ишемического риска двойную терапию обычно продолжают до 6 месяцев.
При ОКС или высоком ишемическом риске продолжительность может составлять до 12 месяцев.
После завершения комбинированной терапии большинству пациентов с сохраняющимися показаниями к антикоагуляции достаточно одного ОАК.

А что показывают рандомизированные исследования?
В исследовании AUGUSTUS участвовали 4614 пациентов с ФП после ОКС и/или ЧКВ.
За 6 месяцев большие или клинически значимые небольшие кровотечения возникли:
🔴 16,1% — при использовании аспирина.
🔵 9,0% — в группе плацебо.
HR 1,89; 95% ДИ 1,59–2,24; p < 0,001.

Таким образом, аспирин почти вдвое увеличивал относительный риск этих кровотечений.
Но принципиально важно: исследование не доказывает безопасность немедленной отмены аспирина у всех пациентов непосредственно после ЧКВ. Для оценки раннего риска тромбоза стента необходимо учитывать особенности поражения и вмешательства.

Что важно для практики?
Продолжительность терапии следует индивидуализировать, учитывая:
ОКС или плановое ЧКВ;
сложность вмешательства, особенности стентирования и риск тромбоза стента;
риск кровотечений;
функцию почек и правильность дозирования антикоагулянта;
необходимость гастропротекции при повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений.
ДОАК предпочтительнее антагонистов витамина К у подходящих пациентов с ФП. Однако при механических клапанах сердца и умеренном или тяжёлом митральном стенозе эта рекомендация не применяется.

Главный вывод: вопрос не в том, нужно ли всем пациентам отменить аспирин на седьмой день. Вопрос в том, кому короткой тройной терапии достаточно, а кому оправдано её продление с учётом баланса ишемического и геморрагического риска.

📊 На инфографике — краткий алгоритм антитромботической терапии после ЧКВ.

Первоисточники:
ESC Guidelines for Atrial Fibrillation, 2024. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae176
ESC Guidelines for Chronic Coronary Syndromes, 2024. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae177
ACC/AHA Guideline for Acute Coronary Syndromes, 2025. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001309
ACC Scientific Statements, 2026. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.05.033 и 10.1016/j.jacc.2026.05.037
AUGUSTUS. NEJM, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
19.10.2026 ПН 20:00-22:15 MSK
Атеросклероз и ожирение
https://spb.doctor/s/vk/261019
Эксперты: Обрезан А.Г., Тыренко В.В.

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

🫀 Статины уже при сердечно-сосудистом риске 3%? Что изменили ACC/AHA в 2026 году

Представьте пациента: 45 лет, клинических проявлений атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания нет, а расчётный 10-летний риск по PREVENT-ASCVD составляет 3,5%.
Назначать статин или ограничиться коррекцией образа жизни?

В марте 2026 года Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) представили новые рекомендации по ведению дислипидемии, заменившие документ 2018 года.

Одно из наиболее заметных изменений — пересмотр порогов сердечно-сосудистого риска для принятия решения о гиполипидемической терапии.

📊 Новая классификация 10-летнего риска PREVENT-ASCVD:
🔹 Менее 3% — низкий риск. Основной акцент на образе жизни. Однако при ЛПНП 4,1–4,9 ммоль/л или высоком 30-летнем риске у пациентов 30–59 лет назначение статина может быть обоснованным.
🔹 3–<5% — пограничный риск. Назначение статина умеренной интенсивности можно рассматривать после индивидуальной оценки факторов риска и обсуждения с пациентом.
🔹 5–<10% — промежуточный риск. Рекомендован как минимум статин умеренной интенсивности, а у части пациентов — высокой интенсивности.
🔹 ≥10% — высокий риск. Рекомендована терапия статином высокой интенсивности со снижением ЛПНП не менее чем на 50%.

🎯 Целевые уровни ЛПНП снова имеют значение.
Если принято решение о назначении статина:
• при риске 3–<10% — целевой ЛПНП <2,6 ммоль/л;
• при риске ≥10% — целевой ЛПНП <1,8 ммоль/л.

При этом рекомендации учитывают не только абсолютную концентрацию ЛПНП, но и процент её снижения от исходного уровня.

Что ещё принципиально важно?
Новая стратегия не ограничивается расчётной шкалой риска.
ACC/AHA рекомендуют хотя бы однократно определять липопротеин(а) — Lp(a). Значение ≥125 нмоль/л (приблизительно 50 мг/дл) рассматривается как фактор, повышающий сердечно-сосудистый риск.
При неопределённости решения о лечении у отдельных пациентов может помочь оценка коронарного кальция (CAC).
И ещё один важный нюанс: рекомендации по PREVENT-ASCVD в данном разделе относятся преимущественно к взрослым 30–79 лет без установленного АССЗ и субклинического атеросклероза, с ЛПНП 1,8–4,9 ммоль/л. При выраженной гиперхолестеринемии, диабете и некоторых других состояниях действуют отдельные алгоритмы.

💡 Главный вывод: порог 3% — не команда автоматически назначать статин. Это основание обсудить возможность ранней профилактики с учётом совокупного и долгосрочного риска.

В инфографике собрали основные пороги и целевые значения для быстрого использования в клинической практике.

📚 Источник: Blumenthal RS et al. 2026 ACC/AHA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Journal of the American College of Cardiology.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.016

Три препарата, а давление всё ещё высокое. Пора назначать четвёртый?

Не всегда. Иногда проблема не в недостаточном количестве препаратов, а в том, что мы имеем дело с псевдорезистентностью или нераспознанной вторичной гипертензией.

5 октября 2026 года Американская коллегия кардиологов (ACC) представила новый экспертный консенсус по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии. Документ делает акцент на последовательной оценке пациента и устранении причин недостаточного контроля АД.

Что необходимо проверить прежде, чем усиливать лечение?
Действительно ли АД повышено? Прежде всего следует исключить ошибки измерения и эффект белого халата. СМАД или правильно организованное домашнее мониторирование АД позволяют подтвердить недостаточный контроль давления вне медицинского учреждения.
Оптимальна ли назначенная терапия? Проверяем приверженность, адекватность доз и состав комбинации. Стандартная трёхкомпонентная схема обычно включает блокатор РААС, дигидропиридиновый антагонист кальция и тиазидный/тиазидоподобный диуретик. Особого внимания заслуживает оптимизация диуретической терапии.
Нет ли факторов, препятствующих контролю АД? НПВП, избыточное потребление натрия, алкоголь, некоторые лекарственные препараты и низкая приверженность лечению могут существенно влиять на результат терапии.
Исключены ли вторичные причины АГ? Одна из важнейших — первичный альдостеронизм. Важно помнить: нормальный уровень калия не исключает этот диагноз. При резистентной АГ показан скрининг первичного альдостеронизма с оценкой альдостерона, ренина и их соотношения.
А что с выбором четвёртого препарата? В октябре 2026 года в JACC: Advances опубликован сетевой метаанализ сравнительной эффективности дополнительных методов лечения резистентной и неконтролируемой АГ. В систематический обзор вошли 35 РКИ (8648 пациентов), в сетевой метаанализ — 30 РКИ (8187 пациентов).

📊 Ключевые результаты для пациентов с резистентной АГ: • Спиронолактон: снижение офисного САД в среднем на 12,43 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% байесовский интервал достоверности от −17,68 до −7,18 мм рт. ст.). • Радиочастотная денервация почечных артерий: снижение офисного САД на 8,74 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% интервал от −12,96 до −4,52 мм рт. ст.). При этом убедительных различий между активными методами в прямых сравнениях не установлено. Спиронолактон остаётся одним из основных вариантов дополнительной терапии при подтверждённой резистентной АГ. Перед назначением необходимо оценить возможность первичного альдостеронизма, функцию почек и калий крови, а после начала лечения — контролировать калий и креатинин.

Главный практический вывод Не каждое неконтролируемое давление на фоне трёх препаратов означает необходимость немедленного назначения четвёртого. Иногда самое эффективное решение — выявить ошибку измерения, оптимизировать диуретик или обнаружить ранее не диагностированный первичный альдостеронизм.

📌 В инфографике — четыре проверки, которые удобно использовать как краткий клинический алгоритм.

📚 Первоисточники: Davis LL et al. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC, 2026. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.08.028

Laino A et al. Comparative Efficacy of Treatments for Resistant or Uncontrolled Hypertension: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC: Advances, 2026. DOI: 10.1016/j.jacadv.2026.103306

🫀 Нормальная ЭКГ при тяжёлой гиперкалиемии: опасная диагностическая ловушка

Представьте клиническую ситуацию: пациент с ХБП и сердечной недостаточностью получает ингибитор РААС и антагонист минералокортикоидных рецепторов. В анализе крови калий 6,8 ммоль/л.
На ЭКГ нет выраженных нарушений проводимости, комплекс QRS не расширен.

Можно ли считать пациента относительно безопасным?

Нет. Отсутствие характерных изменений ЭКГ не исключает жизнеугрожающую гиперкалиемию.
В рекомендациях European Resuscitation Council 2025 подчёркивается, что выраженность ЭКГ-изменений зависит не только от концентрации калия, но и от скорости её повышения.

🔴 Что важно помнить практикующему врачу?
1. Оценивайте концентрацию калия, а не только ЭКГ.
Умеренная гиперкалиемия — 6,0–6,4 ммоль/л. Тяжёлая — ≥6,5 ммоль/л.
Даже при нормальной ЭКГ тяжёлая гиперкалиемия требует экстренной оценки и лечения.

2. Помните о характерных ЭКГ-признаках.
Высокие заострённые T, удлинение PR, исчезновение P, расширение QRS, брадикардия и нарушения ритма.
Однако классическая последовательность этих изменений развивается далеко не у каждого пациента.

3. Разделяйте механизмы лечения.
🔹 Внутривенные препараты кальция при наличии показаний противодействуют кардиотоксическим эффектам гиперкалиемии.
🔹 Инсулин с глюкозой способствует перемещению калия внутрь клеток.
🔹 Ингаляционный сальбутамол может использоваться как дополнительная терапия.
🔹 Калийсвязывающие препараты и диализ по показаниям обеспечивают удаление калия из организма.
После начала лечения необходим контроль калия и гликемии.

4. Не забывайте о кардиоренальном контексте.
Гиперкалиемия часто осложняет терапию пациентов с ХСН и ХБП. При этом необоснованная отмена препаратов, улучшающих сердечно-сосудистый прогноз, также может иметь негативные последствия.
После устранения острой ситуации важно оценить причины гиперкалиемии и возможности сохранения прогностически значимой терапии.

💡 Клинический вывод
Нормальная ЭКГ — не гарантия электрической стабильности миокарда при тяжёлой гиперкалиемии.
Решение о лечении должно основываться на концентрации калия, клиническом состоянии, динамике показателей и наличии ЭКГ-изменений.

Коллеги, встречались ли в вашей практике пациенты с K⁺ выше 6,5 ммоль/л без характерных изменений на ЭКГ?

📚 Источник: European Resuscitation Council Guidelines 2025 — Special Circumstances in Resuscitation.
Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110753.
DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753

🫀 ФВ ЛЖ 45%: вчера — HFmrEF, сегодня — HFrEF. Что это меняет для кардиолога?

Представьте пациента с одышкой при физической нагрузке, признаками сердечной недостаточности и ФВ ЛЖ 45% по ЭхоКГ.
Ещё недавно мы отнесли бы его к категории СН с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF). Но в рекомендациях ESC 2026 такой категории больше нет.

Что изменилось?
В ESC 2021 выделяли три фенотипа сердечной недостаточности:
🔹 HFrEF — ФВ ЛЖ ≤40%
🔹 HFmrEF — ФВ ЛЖ 41–49%
🔹 HFpEF — ФВ ЛЖ ≥50%

Теперь граница проходит на уровне 50%.
🔴 HFrEF — ФВ ЛЖ <50%
🔵 HFpEF — ФВ ЛЖ ≥50%

Почему эксперты отказались от промежуточной категории?
Пациенты с ФВ ЛЖ 41–49% по патофизиологии и ответу на ряд видов терапии ближе к пациентам с HFrEF, чем к пациентам с HFpEF.

Но здесь есть несколько важных клинических нюансов.
1. ФВ ЛЖ 45% — ещё не диагноз сердечной недостаточности.
Для диагностики HFrEF необходимы текущие или ранее отмечавшиеся симптомы и/или признаки СН. Изолированное снижение ФВ без клинических проявлений требует другой диагностической интерпретации.

2. Новая классификация не означает, что для любого пациента с ФВ 45% лечение автоматически идентично лечению пациента с ФВ 25%.
Необходимо учитывать доказательную базу конкретных препаратов, этиологию заболевания, клиническое состояние и противопоказания.

3. ФВ ЛЖ — не абсолютно точная величина.
Показатель зависит от метода измерения и интерпретации. Особенно осторожно следует оценивать результаты вблизи порогового значения 50%.

💡 Главный вывод
ESC 2026 предлагает смотреть на сердечную недостаточность как на клинический синдром, а не просто на одну цифру в протоколе ЭхоКГ.
Новая классификация упрощает разделение фенотипов, но не отменяет индивидуального подхода к диагностике и лечению.

📊 На инфографике — наглядное сравнение классификаций ESC 2021 и ESC 2026.
Коллеги, как считаете: объединение HFmrEF и HFrEF действительно упростит клиническую практику или создаст новые вопросы при выборе терапии?

📚 Источник: 2026 ESC Guidelines for the Management of Heart Failure. European Heart Journal, 2026.

ESC 2026: при оценке риска инсульта у пациентов с ФП теперь учитывается и доклиническая стадия сердечной недостаточности

В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности (ESC 2026) опубликовано уточнение шкалы CHA₂DS₂‑VA.

На первый взгляд изменение небольшое. Однако оно может иметь значение при принятии решения о назначении пероральной антикоагуляции.

Что изменилось?

В таблице 18 рекомендаций ESC 2026 компонент C (Heart Failure) определяется как хроническая сердечная недостаточность стадий B, C и D — 1 балл.

Напомним новую классификацию стадий:

• Стадия B (pre-HF) — структурные или функциональные изменения сердца без признаков и симптомов СН.

• Стадия C — симптомная СН, включая пациентов с симптомами в анамнезе.

• Стадия D — продвинутая сердечная недостаточность.

Таким образом, при расчёте CHA₂DS₂‑VA важно учитывать не только клинически выраженную сердечную недостаточность.

Как интерпретировать результаты?

При наличии фибрилляции предсердий:

🔹 CHA₂DS₂‑VA = 0 — низкий тромбоэмболический риск; рутинная антикоагуляция обычно не показана.

🔹 CHA₂DS₂‑VA = 1 — назначение перорального антикоагулянта следует рассмотреть.

🔹 CHA₂DS₂‑VA ≥2 — пероральная антикоагуляция рекомендована.

При выборе препарата предпочтение отдаётся прямым пероральным антикоагулянтам. Исключения включают пациентов с механическими протезами клапанов и умеренным или тяжёлым митральным стенозом, для которых предусмотрено применение антагонистов витамина К.

Отдельного внимания заслуживают два заболевания:

Гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз сердца.

При сочетании этих заболеваний с ФП антикоагулянтная терапия рекомендована независимо от количества баллов CHA₂DS₂‑VA.

Важно подчеркнуть: сами пороги CHA₂DS₂‑VA не являются нововведением 2026 года. Основное уточнение в рекомендациях по СН касается определения компонента C.

Также оценка тромбоэмболического риска не должна ограничиваться механическим подсчётом баллов: необходим учёт дополнительных факторов риска и регулярная переоценка клинического состояния.

📊 В инфографике собрали все компоненты шкалы и пороги для принятия решений.

Первоисточник:
2026 ESC Guidelines for the Management of Heart Failure.
European Heart Journal, 2026.