Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

АРНИ при необструктивной ГКМП: отрицательный результат по pVO₂, но значимая регрессия гипертрофии — РКИ II фазы

Эффективная терапия симптоматической необструктивной гипертрофической кардиомиопатии (нГКМП) остаётся неудовлетворённой потребностью. Сакубитрил/валсартан (LCZ696) — ингибитор рецептора ангиотензина II и неприлизина (АРНИ), повышающий уровень циркулирующих натрийуретических пептидов и доказавший эффективность при сердечной недостаточности (СН) — ранее не изучался при нГКМП.

Методы: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование II фазы. Взрослые пациенты с нГКМП и сниженной толерантностью к нагрузке (прогнозируемое пиковое потребление кислорода pVO₂ ≤80%) рандомизированы 1:1 на плацебо или LCZ696 с титрацией дозы до 200 мг дважды в сутки. Первичная конечная точка — изменение pVO₂ по данным кардиопульмонального нагрузочного теста через 50 недель. Дополнительно оценивались эхокардиографические параметры, биомаркеры СН и комплексный стандартизированный z-показатель клинически значимых параметров нГКМП.

Характеристика популяции: 40 участников, медиана возраста 57,5 лет, 80% — II функциональный класс по NYHA, среднее прогнозируемое pVO₂ — 67,7%.

Ключевые цифры:
Первичная конечная точка (изменение pVO₂): различий между группами не выявлено (p = 0,55) — эффект не подтверждён

Толщина межжелудочковой перегородки через 50 недель: снижение на 4,7 мм в группе LCZ696 против плацебо (p = 0,0001)

Индекс массы левого желудочка: снижение на 22,5 г/м² (p = 0,02)

Комплексный z-показатель улучшился в группе LCZ696 (p = 0,015), в основном за счёт толщины стенок, индекса массы ЛЖ и тропонина

Частота лёгкой/умеренной гипотензии и умеренного нарушения функции почек — сопоставима с ранее известным профилем LCZ696 при СН

Неожиданный момент: несмотря на отрицательный результат по первичной, функциональной конечной точке (толерантность к нагрузке не улучшилась), препарат вызвал отчётливое и статистически значимое структурное обратное ремоделирование сердца — существенное уменьшение толщины перегородки и индекса массы ЛЖ. Это классическое расхождение между морфологическим и функциональным эффектом: улучшение структуры миокарда не всегда сразу транслируется в измеримое улучшение переносимости нагрузки, возможно, из-за небольшой выборки (n = 40), недостаточной длительности наблюдения (50 недель) или того, что pVO₂ определяется не только массой миокарда, но и диастолической функцией, периферическими факторами и хронотропным ответом.

Вывод для клинициста: на данный момент LCZ696 не может быть рекомендован как средство улучшения переносимости физической нагрузки при нГКМП — это исследование не подтвердило такой эффект. Однако выраженная регрессия гипертрофии и индекса массы ЛЖ — сигнал, заслуживающий дальнейшего изучения в более крупных и длительных исследованиях с оценкой твёрдых клинических исходов (симптомы, госпитализации, аритмии), прежде чем делать выводы о месте АРНИ в терапии нГКМП за пределами уже устоявшихся показаний при СН.

По материалам: Petranovic, M, Platz, E, Schneider, A. et al. Effect of Sacubitril/Valsartan on Functional and Structural Cardiac Parameters in Adults With Nonobstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol HF

Каждый четвёртый пациент с диабетом высокого риска имеет недиагностированную СН — данные TARTAN-HF

Сердечная недостаточность (СН) — частое, но нередко нераспознанное осложнение сахарного диабета, а международные рекомендации по диабету и СН расходятся в вопросе, нужен ли рутинный скрининг СН у таких пациентов. TARTAN-HF проверил диагностическую эффективность стратегии скрининга на основе натрийуретических пептидов.

Методы: проспективное многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) в западной Шотландии. Участники ≥40 лет с сахарным диабетом 1 или 2 типа и как минимум одним дополнительным фактором риска СН, без известного диагноза СН, рандомизированы на группу скрининга (определение N-концевого пропептида мозгового натрийуретического пептида, NT-proBNP, с эхокардиографией при уровне ≥125 пг/мл) или группу стандартного наблюдения. Первичная конечная точка — диагноз СН через 6 месяцев по критериям Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 года.

Характеристика популяции: 706 участников (354 в группе скрининга, 352 — стандартного наблюдения), медиана возраста 71 год, 69% мужчины, 90% СД 2 типа, медиана длительности диабета 12,5 лет. Два фактора риска СН имелись у 26% участников, три и более — у 10%.

Ключевые цифры:
СН диагностирована через 6 месяцев у 87 (24,6%) участников группы скрининга против 2 (1%) в группе стандартного наблюдения (ОШ: 58; 95% ДИ: 14–236; p < 0,001)

Число пациентов, которых нужно обследовать для выявления одного случая (NNS): 5 (95% ДИ: 4–6)

В большинстве случаев — СН с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ): 23% от всей группы скрининга

Применение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) в группе скрининга выросло с 24% до 39%

Качество жизни (сводная шкала KCCQ-12) у пациентов с выявленной нераспознанной СН: медиана 65,6против 89,6 у пациентов без СН — выраженная разница

Неожиданный момент: число пациентов, которых нужно обследовать для выявления одного случая нераспознанной СН, составило всего 5 — крайне низкий NNS для скрининговой стратегии, сопоставимый по эффективности с выявлением заболеваний в популяциях гораздо более высокого предтестового риска. При этом пациенты с выявленной СН уже имели существенно сниженное качество жизни на момент диагностики (KCCQ-12 65,6 против 89,6) — то есть речь идёт не о субклинической, а о симптоматической, но ранее нераспознанной патологии, которая просто не была связана врачами и пациентами с СН на фоне сопутствующего диабета.

Вывод для клинициста: у пациентов с сахарным диабетом и дополнительными факторами риска СН (даже без явных кардиальных жалоб) активный скрининг с помощью NT-proBNP и последующей эхокардиографии выявляет клинически значимую, преимущественно СНсФВ с высокой эффективностью (NNS = 5) и напрямую меняет ведение — рост назначения иНГЛТ2 с 24% до 39%. Это весомый аргумент в пользу более широкого внедрения рутинного скрининга СН у пациентов с диабетом высокого риска, особенно с учётом расхождений в действующих рекомендациях по этому вопросу.

По материалам: Taylor-Sweet, D, Petrie, M, McKinley, G. et al. Targeted Assessment in High-Risk Patients With Diabetes to Identify Undiagnosed Heart Failure (TARTAN-HF). JACC

Положительную корреляцию между заболеванием периферических артерий и новыми случаями фибрилляции предсердий обнаружила группа исследователей из Италии.

Взволновал их этот вопрос в связи с тем, что взаимосвязь между заболеванием периферических артерий (ЗПА) и впервые возникшей фибрилляции предсердий (ВВФП) изучена в меньшей степени по сравнению с сердечно-сосудистыми факторами риска и другими коморбидными состояниями.

В результате они провели систематический обзор баз данных MEDLINE и EMBASE с момента их создания по январь 2026 года, а также мета-анализ обсервационных исследований, в которых сообщалось о риске ВВФП у пациентов с ЗПА.

В данный обзор попали результаты 7 исследований с участием 763 919 пациентов (56 207 с ЗПА) и 26 064 случаями ВВФП. Объединённый анализ показал наличие связи между ЗПА и ВВФП, хотя уровень достоверности доказательств согласно шкале GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) был низким.

Данные обсервационных исследований (заключили исследователи) позволяют предположить, что ЗПА может быть ассоциировано с 34% повышением риска ВВФП. У пациентов с диагностированным ЗПА активное ведение общих факторов риска атеросклероза может рассматриваться как потенциальная мера для снижения риска ВВФП.

Авторы исследования отмечают также, что связь между ЗПА и ФП, вероятно обусловленная общими факторами риска, может побудить клиницистов к более активному ведению таких коморбидных состояний, как артериальная гипертензия, дислипидемия и ожирение, а также удерживать пациентов от нездоровых привычек, включая курение и употребление алкоголя, которые также повышают риск развития ФП. Это может привести к снижению частоты возникновения самой ФП, уменьшая тем самым связанную с ФП смертность и заболеваемость.

P.S. Здесь мы не удержимся от комментария. Мы до сих пор были уверены, что "такие коморбидные состояния, как артериальная гипертензия, дислипидемия и ожирение, а также нездоровые привычки, включая курение и употребление алкоголя" повышают риск развития как атеросклероза (и ЗПА, как одного из его локализаций), так и ФП - факты, доказанные многими обсервационными и рандомизированными исследованиями. Соответственно, вполне ожидаемо повышенное число случаев ФП у больных с ЗПА, т.к. факторы риска и причины их развития довольно широко пересекаются. "Впечатляющее" исследование, конечно.

По материалам JACC

COMBINE-AF: экстракраниальные кровотечения часто встречаются при антикоагулянтной терапии фибрилляции предсердий

Согласно результатам анализа исследования COMBINE-AF, опубликованным в журнале Circulation, клинически значимые экстракраниальные кровотечения возникли примерно у каждого четвёртого пациента, получавшего пероральную антикоагулянтную терапию (ПОАК) по поводу фибрилляции предсердий (ФП) в течение двух лет, что, возможно, даёт более полную оценку бремени кровотечений, чем учёт только больших кровотечений.

Анализ включил 73 737 пациентов с ФП, участвовавших в пяти ключевых исследованиях COMBINE-AF, в которых сравнивались прямые ПОАК с варфарином или аспирином.

Результаты за средний период наблюдения 705 дней показали, что у 10 634 пациентов возникли клинически значимые экстракраниальные кровотечения (кумулятивная частота — 26%; 7,6 на 100 пациенто-лет). Это включало 3188 больших кровотечений (кумулятивная частота — 7%; 2,1 на 100 пациенто-лет) и 7446 клинически значимых некрупных кровотечений (кумулятивная частота — 19%; 5,2 на 100 пациенто-лет).

Распределение локализаций кровотечений различалось в зависимости от тяжести: подкожные гематомы были наиболее частой локализацией клинически значимых некрупных кровотечений (27%), а желудочно-кишечные кровотечения — наиболее частой локализацией больших кровотечений (50%) и всех клинически значимых кровотечений в целом (26%).

Авторы исследования, доктор медицины Дебора М. Сигал и соавторы, отмечают, что выявленные факторы риска, в целом сходные для всех степеней тяжести кровотечений, в совокупности могли объяснить лишь 66–69% популяционного риска кровотечений, приходящегося на эти факторы.

«Остаточный необъяснённый риск кровотечений, наблюдаемый в нашем анализе, вероятно, отражает факторы, которые не полностью учитываются традиционными клиническими переменными (например, старческая астения, сосудистая хрупкость, воспаление, скрытая патология)», — пишут Сигал и коллеги. «Наши результаты подчёркивают необходимость новых подходов, выходящих за рамки стандартных клинических предикторов, для более полного выяснения вклада различных факторов в риск кровотечений, что позволит улучшить тактику ведения пациентов».

По материалам: ACC и CIRCULATION

Курение, диабет и высокое артериальное давление ускоряют развитие деменции на 13 лет.

Результаты исследования, опубликованные в журнале Neurology Open Access показывают, что людям в среднем возрасте необходимо активно избегать именно этих факторов риска, чтобы сохранить здоровье мозга более чем на десять лет.

Проспективное когортное исследование проведено с участием 12 409 жителей (средний возраст 56,2 ± 5,2 года; 56 % женщин) четырех населенных пунктов в США. Деменция выявлялась с помощью когнитивных тестов, опросов и непрерывного наблюдения до 2022 года с привлечением экспертов. Смерть без деменции была подтверждена данными из нескольких источников, в том числе из Национального индекса смертности.

За средний период наблюдения 26,3 года (межквартильный размах 18,9–30,4 года) у 3008 развилась деменция, а 5238 умерли без деменции.

По сравнению с отсутствием факторов риска (30,1 года без деменции), наличие трех факторов риска было связано с более высоким риском развития деменции (17,5 лет без деменции).

По материалам: Neurology и Medscape

Хирургический анкруфинг гемодинамически значимого миокардиального мостика: отдалённые результаты на 218 пациентах

Миокардиальный мостик (ММ) — участок коронарной артерии (чаще передней нисходящей), проходящий интрамиокардиально, — может быть причиной стенокардии у пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий и нередко остаётся недооценённым в дифференциальной диагностике. Ранее было показано, что хирургический анкруфинг (рассечение мышечного мостика над артерией) улучшает симптомы и качество жизни в краткосрочной перспективе. Данное исследование оценивает результаты в отдалённом периоде.

Методы: проспективное наблюдение за 218 взрослыми пациентами, перенёсшими хирургический анкруфинг по поводу ММ передней нисходящей артерии. Предоперационное обследование включало стресс-эхокардиографию, коронарную КТ-ангиографию, инвазивную коронарную ангиографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Гемодинамически значимый ММ определялся по диастолическому фракционному резерву кровотока (дФРК) на фоне добутаминовой пробы и/или отношению полного цикла покоя (ОПЦП) ≤0,76. Симптомы и качество жизни оценивались по Сиэтлскому опроснику по стенокардии (СОС) исходно и при наблюдении. Дополнительно 65 оперированных пациентов с гемодинамически значимым ММ были сопоставлены методом псевдорандомизации (propensity score matching) с 65 пациентами без хирургического лечения.

Ключевые цифры:
Медиана наблюдения: 5 (3–9) лет

Значительное и клинически значимое улучшение по всем доменам СОС: физические ограничения, стабильность стенокардии, частота приступов, удовлетворённость лечением, качество жизни, суммарный балл

В сравнении с нехирургической группой: улучшение по шкале физических ограничений 27,8 против 11,4баллов (p = 0,004)

Улучшение по частоте стенокардии: 30 против 20 баллов (p = 0,01)

Неожиданный момент: речь идёт не о краткосрочном симптоматическом эффекте, характерном для многих инвазивных вмешательств при стенокардии (эффект плацебо, регрессия к среднему), а об улучшении, устойчиво сохраняющемся на медиане 5 лет наблюдения, с чётким и статистически значимым превосходством над медикаментозной терапией именно в сопоставленной по псевдорандомизации когорте. Для патологии, которая долго оставалась предметом дискуссий относительно клинической значимости, это одни из наиболее надёжных отдалённых данных.

Вывод для клинициста: у пациентов с тяжёлой стенокардией, необструктивным поражением коронарных артерий, документированным гемодинамически значимым миокардиальным мостиком (дФРК на добутамине и/или ОПЦП ≤0,76) и неэффективностью максимальной медикаментозной терапии хирургический анкруфинг стоит рассматривать как эффективную лечебную опцию с доказанной устойчивостью эффекта на протяжении нескольких лет — а не только как паллиативную меру. Ключевое условие — тщательная гемодинамическая верификация значимости мостика перед направлением на операцию, а не диагностика ММ по одной лишь визуализации.

По материалам: European Heart Journal, Volume 47, Issue 31, 14 August 2026, Pages 4290–4303

Стартовая доза диуретика в ОНП при острой СН: высокая доза снижает частоту госпитализаций без стойкого ОПП

Клинические рекомендации предписывают лечение острой сердечной недостаточности (СН) внутривенными диуретиками в дозе, эквивалентной 1–2,5-кратной обычной суточной пероральной дозе петлевого диуретика, но данных по реальным исходам именно в условиях отделения неотложной помощи (ОНП) немного. Авторы оценили связь стартовой дозы диуретика с частотой госпитализации и острого повреждения почек (ОПП).

Методы: ретроспективное когортное исследование, взрослые пациенты с острой СН, получавшие внутривенные диуретики в 21 отделении неотложной помощи (2023–2024 гг.). Пациенты разделены на группы по дозе относительно домашней биоэквивалентной пероральной дозы: низкая (<1×), средняя (1–2×), высокая (≥2×). Использованы обратные вероятностные веса для балансировки групп. Первичные исходы: частота госпитализации или ОПП через 48 часов; вторичный — стойкое ОПП к выписке.

Ключевые цифры:
Включено 14 983 обращения в ОНП, медиана возраста 79 лет, 51,2% женщины

Распределение по дозам: низкая — 36,3%, средняя — 35,6%, высокая — 28,2%

Частота госпитализаций ниже по сравнению с группой низкой дозы: разница рисков −2,6% (95% ДИ: от −4,4% до −0,9%) для средней дозы и −1,2% (95% ДИ: от −3,1% до −0,7%) для высокой дозы

ОПП в ближайшие 48 часов: выше в группе высокой дозы (2,9%; 95% ДИ: 1,4%–4,5%)

Значимых различий по стойкому ОПП к выписке из стационара между группами не выявлено

Неожиданный момент: высокая стартовая доза диуретика действительно ассоциировалась с бо́льшей частотой раннего (48-часового) ОПП — тревожный сигнал, который мог бы оправдать осторожность врачей ОНП в выборе дозы. Но этот эффект оказался транзиторным: к моменту выписки из стационара разница в частоте стойкого ОПП между группами исчезла. То есть раннее лабораторное «повреждение почек» на фоне агрессивного диуреза, по всей видимости, отражает гемоконцентрацию и функциональные изменения, а не необратимое повреждение — и не помешало более высоким дозам ассоциироваться с меньшей частотой госпитализаций.

Вывод для клинициста: данные поддерживают более смелое использование доз ближе к верхней границе рекомендованного диапазона (или выше домашней дозы) уже на этапе ОНП — это ассоциируется с меньшей частотой госпитализаций без итогового ущерба для функции почек. Транзиторный подъём креатинина в первые 48 часов не должен автоматически трактоваться как повод снижать дозу диуретика или откладывать активную декомпенсационную терапию — важно клиническое наблюдение в динамике, а не изолированная ранняя лабораторная точка. Стоит помнить, что это ретроспективные данные, а не РКИ, поэтому остаточное искажение (например, более тяжёлые исходно пациенты могли изначально получать более осторожные, низкие дозы) полностью исключить нельзя.

По материалам: Sax, D, Mark, D, Huang, J. et al. Higher Emergency Department Diuretic Dosing for Acute Heart Failure Associated With Lower Risk of Hospitalization. J Am Coll Cardiol HF