Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Гайдлайн ESC 2026 по ССЗ и ХБП: иНГЛТ2 можно начинать при рСКФ ≥20 и продолжать ниже — ключевые позиции
Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с European Renal Association (ERA) выпустило первый специализированный гайдлайн, посвящённый пересечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и хронической болезни почек (ХБП) — двух состояний, которые взаимно утяжеляют друг друга и исторически велись разрозненно. Ключевые положения структурированы по мнемонике STAMP on CKD: Screen, Triage, Address, Modify, Plan.
Screen — скрининг
Скрининг ХБП (рСКФ + альбуминурия, uACR) рекомендован всем пациентам с ССЗ — и наоборот, скрининг ССЗ у пациентов с ХБП
Повторный скрининг (рСКФ и uACR) не реже раза в год у пациентов с диабетом, ХБП и ССЗ одновременно
Triage — стратификация риска
Для стадий ХБП G3–5 рекомендовано использовать KFRE (Kidney Failure Risk Equation) для оценки абсолютного риска прогрессирования до почечной заместительной терапии (ПЗТ) и своевременного направления к нефрологу
Шкалы сердечно-сосудистого риска должны включать рСКФ и/или альбуминурию для точной оценки риска у пациентов с ХБП
Address — модификация риска (самый практически насыщенный блок)
Интенсивная статин-содержащая терапия (± эзетимиб) рекомендована всем пациентам с ХБП (не на диализе) независимо от уровня липидов
иАПФ/БРА + иНГЛТ2 рекомендованы большинству пациентов с ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и ССЗ
иНГЛТ2 можно безопасно инициировать при рСКФ ≥20 мл/мин/1,73м² и продолжать при снижении рСКФ ниже 20 вплоть до начала ПЗТ — то есть допустимо начинать терапию даже при рСКФ <20, если клиническая ситуация оправдана
Нестероидный АМКР (финеренон) и аГПП-1 (семаглутид) рекомендованы пациентам с ХБП, СД2 и альбуминурией для дополнительного снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых событий
По отдельным состояниям
СН: базовая медикаментозная терапия (FMT) одинаково эффективна по относительному эффекту у пациентов с ХБП и без неё — но поскольку исходный абсолютный риск при ХБП выше, абсолютная польза от лечения оказывается больше, а не меньше.
ХКС/ОКС: индивидуализированный подход к диагностической визуализации; при плановом ЧКВ у пациентов с ХБП и ХКС стоит рассмотреть укороченную ДАТТ (1–3 месяца вместо стандартных 6) для снижения риска кровотечения; серийное измерение тропонина важно при подозрении на ОКС на фоне ХБП.
ФП: существующие шкалы риска инсульта и кровотечения плохо работают при ХБП; ПОАК предпочтительнее антагонистов витамина К при рСКФ >30; при рСКФ 15–29 предпочтительны ингибиторы фактора Ха; катетерная аблация — эффективная альтернатива при высокой частоте рецидива ФП после кардиоверсии.
Контраст-индуцированное ОПП: стойкий вред от контраст-индуцированного ОПП (смерть, диализ, устойчивое снижение рСКФ через 6 месяцев) относительно редок, и в большинстве случаев риск перевешивается пользойот диагностической визуализации и вмешательств — не следует откладывать или отменять показанные процедуры из страха перед контраст-индуцированным ОПП.
Неожиданный момент
Документ прямо переворачивает интуитивное опасение о «слишком низкой» рСКФ как противопоказании для иНГЛТ2 — терапию не только можно начинать при рСКФ вплоть до 20, но и продолжать при дальнейшем снижении рСКФ ниже 20 до самого начала заместительной почечной терапии. Это прямо противоречит более консервативной практике многих клиницистов, которые интерпретируют низкую рСКФ как сигнал к отмене. Аналогично неочевиден и тезис о статинах у пациентов с ХБП: рекомендация выдана независимо от уровня липидов — то есть решение о начале статинотерапии при ХБП не должно опираться на лабораторные значения холестерина как критерий отбора.
Вывод для клинициста
Три немедленно применимых изменения практики: во-первых, рутинно измеряйте рСКФ и альбуминурию у всех пациентов с ССЗ (и наоборот) — ранняя диагностика ХБП является явной целью документа. Во-вторых, не прекращайте и не избегайте назначения иНГЛТ2 из-за низкой рСКФ вплоть до порога начала ПЗТ, и не привязывайте назначение статинов при ХБП к уровню липидов. В-третьих, при ФП и ХБП используйте клиническое суждение, а не стандартные шкалы CHA₂DS₂-VASc/HAS-BLED буквально — они признаны плохо работающими в этой популяции, а выбор антикоагулянта должен учитывать конкретный диапазон рСКФ.
По материалам: European Heart Journal, ehag098, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag098

Гайдлайн ESC 2026 по кардиореабилитации: расширенные показания, теле-реабилитация и барьеры участия
Европейское общество кардиологов (ESC) выпустило самостоятельный гайдлайн по кардиореабилитации (КР) — документ переосмысляет КР не как узкий курс ЛФК после инфаркта, а как комплексную мультидисциплинарную программу, влияющую на клинические исходы, качество жизни и физическое/психическое функционирование у широкого спектра кардиологических пациентов.
Кому показана КР — список расширен
Помимо классических показаний (острый коронарный синдром, хроническая ишемическая болезнь сердца, хроническая СН с любой ФВ), гайдлайн явно включает:
продвинутую СН, пациентов с LVAD и после трансплантации сердца
пациентов вскоре после эпизода декомпенсированной СН
новые группы с накапливающейся доказательной базой: после хирургического или транскатетерного протезирования аортального клапана (SAVR/TAVI), врождённые пороки сердца у взрослых, фибрилляция предсердий, пациенты с имплантированными электронными устройствами (CIED), онкологические пациенты, получающие кардиотоксичную терапию
Принципиально важный тезис документа: коморбидность и хрупкость (frailty) не являются основанием для отказа в КР — напротив, эти пациенты нуждаются в структурированном, адаптированном под их состояние ведении в рамках программы, а не в исключении из неё.
Основные компоненты программы (структура документа)
Гайдлайн выделяет КР как совокупность блоков, каждый со своими рекомендациями:
Комплексная исходная оценка и мультимерная стратификация риска
Обучение самоконтролю, изменение поведения, психообразование
Оптимизация медикаментозной терапии (титрация, депрескрайбинг, приверженность) — прямо указано, что это помогает устранять сохраняющиеся гендерные различия в фармакологическом ведении
Консультирование по физической активности и малоподвижному поведению
Персонализированные физические тренировки
Управление питанием и составом тела (включая скрининг саркопении/недостаточности питания)
Отказ от курения
Психосоциальное ведение (скрининг депрессии/тревоги, КПТ, майндфулнес; антидепрессанты при умеренной-тяжёлой депрессии)
Консультирование по сексуальной функции
Ведение хрупкости и коморбидности
Консультирование по экологическим факторам риска (загрязнение воздуха, шум, искусственное освещение ночью, экстремальный климат) — редкость для кардиологических документов
Содействие возвращению к работе, особенно у молодых пациентов
Телемедицина и цифровые технологии (носимые сенсоры, приложения, ИИ-поддержка)
Модели доставки КР
Документ уравнивает по эффективности центр-базированную, домашнюю, кардиотелереабилитацию (CTR) и гибридные модели — выбор должен определяться клиническим риском, потребностями и предпочтениями пациента, а не автоматическим направлением всех в стационарную программу.
Неожиданный момент
Несмотря на десятилетия доказательной базы и широкий спектр показаний, документ прямо признаёт: КР остаётся глобально недоиспользуемой из-за индивидуальных, системных и структурных барьеров. Для решения этого предлагается не одна мера, а связка: автоматическое направление (без необходимости отдельного запроса врача), раннее начало, явная поддержка со стороны лечащего врача, расширение доступа через CTR/гибридные форматы, и прицельная адаптация под женщин, пожилых и социально уязвимые группы — то есть проблема формулируется не как недостаток доказательств пользы КР, а как системный провал внедрения уже доказанного метода.
Пробелы в доказательствах (раздел 14)
Документ честно перечисляет открытые вопросы: недостаточно данных по эффективности пребилитации перед плановыми кардиопроцедурами, по рутинному использованию пациент-репортируемых исходов (PROM) в КР, а также по долгосрочной эффективности, безопасности и экономической целесообразности домашней КР — особенно у пациентов с мультиморбидностью.
Вывод для клинициста
Практический сдвиг для повседневной работы — рассматривать направление на КР максимально широко и рано, включая пациентов после TAVI/SAVR, с ФП, с CIED, онкологических пациентов на кардиотоксичной терапии, а также хрупких и коморбидных пациентов, которых раньше могли не направлять именно из-за этих факторов. Второй практический момент — не ограничиваться стационарной моделью по умолчанию: при логистических барьерах домашняя, гибридная или теле-реабилитация являются полноценной, а не «второсортной» альтернативой. И третий — использовать окно КР для активной оптимизации фармакотерапии (титрация, депрескрайбинг), а не только для физических тренировок: гайдлайн явно связывает это с улучшением приверженности и снижением MACE.
По материалам: European Heart Journal, ehag099, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag099

Пятое универсальное определение ИМ (ESC/ACC/AHA/WHF 2026): клиническая классификация вместо номерных типов
Совместная рабочая группа ESC/ACC/AHA/WHF обновила универсальное определение инфаркта миокарда (ИМ) — документ, который на протяжении почти 20 лет служит стандартом диагностики ИМ в клинике и исследованиях. Главная идея обновления — привычная номерная классификация типов ИМ (1, 2, 3, 4a-c, 5) заменена клинической классификацией по патофизиологии, лучше согласованной с реальным диагностическим процессом у постели больного.
Три клинические категории вместо номерных типов
Было (4-е издание)
Стало (5-е издание)
Суть изменения
Тип 1 (ограничен атеротромбозом)
Первичный ИМ
Расширен: включает атеротромбоз, спонтанную диссекцию коронарной артерии, эмболию коронарной артерии, вазоспазм, а также рестеноз/тромбоз стента/несостоятельность шунта >30 дней после процедуры (поздняя несостоятельность теперь рассматривается как de novo заболевание, а не осложнение процедуры)
Тип 2 (дисбаланс потребности/доставки кислорода)
Вторичный ИМ
Тот же механизм, но чётче: подтверждается при обструктивной ИБС без острой коронарной патологии и/или новой региональной гипокинезии/потере жизнеспособного миокарда
Тип 3 (смерть до диагностического тестирования)
Термин упразднён
Ограниченное практическое применение; теперь применяется обычная клиническая классификация (первичный/вторичный/процедурный) на основании клинической картины или патоморфологии
Типы 4a/4b/4c и 5
Процедурный ИМ
Единые диагностические критерии для любых кардиальных процедур (чрескожных и хирургических) в течение 30 дней — вместо разных критериев для ЧКВ и АКШ по отдельности
Другие ключевые изменения
Пороги тропонина теперь строго специфичны по полу (99-й перцентиль верхней границы нормы отдельно для мужчин и женщин) — это касается определения и острого, и хронического повреждения миокарда, и введено специально, чтобы избежать систематической гиподиагностики ИМ у женщин
MINOCA переименован в «повреждение миокарда с необструктивными коронарными артериями» (myocardial injury with non-obstructive coronary arteries) — подчёркивая, что это рабочий, а не окончательный диагноз, требующий дальнейшего поиска механизма
Введены объективные критерии для диагностики немого/нераспознанного ИМ и ИМ, диагностированного посмертно
Ускоренные диагностические алгоритмы на основе высокочувствительного тропонина дополнены разъяснениями для сложных для интерпретации клинических ситуаций
Впервые появилось отдельное руководство по диагностике ИМ в условиях ограниченных ресурсов
Предложены коды МКБ-11, согласованные с новой классификацией, для статистики и общественного здравоохранения
Неожиданный момент
Отказ от типа 3 — редкий случай, когда рабочая группа не усложняет, а упрощает классификацию, признавая, что категория с ограниченным клиническим применением создавала больше путаницы, чем пользы. При этом одновременно происходит противоположный процесс: критерии для «первичного» ИМ расширены намеренно в сторону большей чувствительности (включены механизмы помимо атеротромбоза), а критерии для процедурного ИМ, наоборот, сужены в сторону большей специфичности (объективные визуализационные критерии обязательны, а поздняя несостоятельность стента/шунта выведена из категории «процедурных осложнений»). То есть документ сознательно балансирует чувствительность и специфичность по-разному для разных клинических сценариев, а не применяет единый принцип ко всей классификации.
Вывод для клинициста
Ключевая практическая перемена — при формулировке диагноза теперь стоит указывать не номер типа ИМ, а клинический контекст: первичный, вторичный или процедурный. Для повседневной практики это означает более естественную формулировку диагноза, ближе к клиническому мышлению у постели больного, и снятие двусмысленности вокруг типа 2 (вторичный ИМ) — теперь чётче разграничены случаи истинного вторичного ИМ (с обструктивной ИБС или доказанным региональным нарушением сократимости) и просто повреждения миокарда без ишемического механизма. При интерпретации тропонина у женщин обязательно использование специфичных для пола пороговых значений — это прямо направлено на снижение гиподиагностики ИМ у женщин, которая была системной проблемой при использовании единых порогов.
По материалам: European Heart Journal, ehag101, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag101

ESC 2026 по СН: новая классификация по ФВ, термин FMT вместо GDMT и семаглутид/тирзепатид в рекомендациях
Европейское общество кардиологов (ESC) выпустило новую версию гайдлайна по ведению сердечной недостаточности (СН), сменяющую версию 2021 года. Документ вводит несколько структурных изменений, которые затрагивают практически все разделы терапии.
Изменение №1: реклассификация по ФВ ЛЖ
Самое заметное новшество — пересмотр границ фенотипов по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ):
ХСНунФВ (СН с умеренно сниженной ФВ) полностью упразднена как отдельная категория
ХСНнФВ (СН со сниженной ФВ) расширена — теперь включает ФВ до 50% (ранее — только ≤40%)
ХСНсФВ (СН с сохранённой ФВ) теперь начинается от ФВ 50% и выше
«Декомпенсированная СН» заменяет термин «острая СН»
Официально приняты стадии СН A–D (от факторов риска до продвинутой СН)
Практическое следствие: пациенты, ранее относившиеся к «промежуточной» категории 40–49%, теперь по умолчанию рассматриваются в рамках терапевтических алгоритмов ХСНнФВ — то есть для них теперь однозначно показана та же основная терапия, что и при классической сниженной ФВ.
Изменение №2: новая терминология терапии — FMT вместо GDMT
Вводится термин FMT (foundational medical therapy, базовая медикаментозная терапия) — более узкое и строгое понятие, чем привычный GDMT:
FMT = терапия с классом рекомендации I для общей популяции СН с убедительными доказательствами влияния на заболеваемость и/или смертность. Для ХСНнФВ это бета-блокатор, иАПФ/АРНИ/БРА, АМКР и иНГЛТ2. Для ХСНсФВ — АМКР и иНГЛТ2.
AMT (additional medical therapy) = всё остальное с классом IIa/IIb, или класс I только для симптомов/качества жизни, или класс I только для отдельных подгрупп (ивабрадин, верицигуат, дигоксин, аГПП-1 и др.)
GDIT (guideline-directed interventional therapy) = все имплантируемые устройства и интервенционные методы с рекомендацией в гайдлайне
Ключевые новые рекомендации (выборка из Table 5)
Раздел
Рекомендация
Класс/уровень
Профилактика
аГПП-1 у пациентов с СД2 и ≥1 фактором риска ССЗ для снижения риска СН/смерти
IIa/A
Профилактика
иАПФ/БРА при стадии B и ФВ ≤40%
I/A
Декомпенсированная СН
Инициация иНГЛТ2 в стационаре после стабилизации
I/B1
Декомпенсированная СН
Диуретическая терапия под контролем натрия мочи в первые дни
IIb/B1
Кардиогенный шок
Микроаксиальный насос при шоке на фоне ИМпST с дисфункцией ЛЖ без риска гипоксического повреждения мозга
IIa/B1
Кардиогенный шок
Временная МЦП не рекомендована у неотобранных пациентов с шоком на фоне ИМ
III/B1
Некардиальные коморбидности
Семаглутид или тирзепатид при симптомной СН, ФВ ≥45% и ИМТ ≥30 кг/м², вне зависимости от статуса диабета
IIa/B1
Мультидисциплинарная помощь
Персонализированные физические тренировки — всем стабильным пациентам без противопоказаний
I/B1–B2
Продвинутая СН
Ранняя консультация центра продвинутой СН у мотивированных пациентов без абсолютных противопоказаний к трансплантации/МЦП
I/A
Неожиданный момент
Упразднение ХСНумФВ — не просто терминологическая косметика. Расширение границ ХСНнФВ до ФВ 50% де-факто означает, что значительная часть пациентов, ранее находившихся в терапевтической «серой зоне» с менее однозначными показаниями, теперь автоматически подпадает под категорию с наиболее надёжной доказательной базой (FMT для ХСНнФВ). Это системный сдвиг в сторону более агрессивного и стандартизированного лечения именно этой пограничной группы, а не просто изменение номенклатуры.
Вывод для клинициста
Три практических шага при переходе на новый гайдлайн: во-первых, пересмотрите терапию у пациентов с ФВ 40–49% — они теперь однозначно относятся к ХСНнФВ и должны получать полный набор FMT (бета-блокатор + иАПФ/АРНИ/БРА + АМКР + иНГЛТ2), если это ещё не сделано. Во-вторых, у пациентов с симптомной СН, ФВ ≥45% и ожирением (ИМТ ≥30) стоит рассматривать семаглутид или тирзепатид как терапию с классом IIa — это первое включение агонистов ГПП-1 именно в контексте лечения СН, а не только профилактики. В-третьих, при кардиогенном шоке на фоне ИМпST микроаксиальный насос теперь имеет чёткое положительное позиционирование (IIa) для отобранных пациентов, тогда как рутинное применение временной МЦП у всех подряд не рекомендуется (III) — критична селекция через мультидисциплинарную шок-команду.
По материалам: European Heart Journal, ehag100, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100