Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Артериальное давление лёжа предсказывает фибрилляцию предсердий лучше, чем давление сидя

Мы измеряем артериальное давление сидя. Всегда. Это стандарт. Но что если позиция пациента на кушетке — та самая, в которой он проводит часть обследования — несёт дополнительную прогностическую информацию, которую мы привычно игнорируем?

24 901 участник UK Biobank без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе и без антигипертензивной терапии. Медиана наблюдения — 4,5 года. Первичная конечная точка — впервые возникшая фибрилляция предсердий (ФП).

Участники разделены на 4 группы:
— нормальное давление в обоих положениях
— гипертензия только сидя
— гипертензия только лёжа
— гипертензия и сидя, и лёжа

Главный результат:
Систолическое давление лёжа — независимый предиктор ФП: +12% риска на каждые 10 мм рт. ст. (aHR 1,12; 95% ДИ 1,05–1,20). Связь давления сидя с ФП после поправки на сопутствующие факторы — незначимая.

По группам:
— Гипертензия только лёжа → риск ФП +38% (aHR 1,38; 95% ДИ 1,09–1,75)
— Гипертензия и сидя, и лёжа → +35% (aHR 1,35; 95% ДИ 1,01–1,81)
— Изолированная гипертензия сидя → значимой связи с ФП нет

Добавление давления лёжа в модель риска достоверно улучшало прогнозирование: индекс Харрелла C вырос с 0,553 до 0,576 (p = 0,033), чистая реклассификация — +22,3% (p < 0,001).

Важный нюанс по возрасту: у пациентов моложе 65 лет связь наиболее выражена. У пожилых значимой ассоциации не выявлено — возможно, из-за большей распространённости конкурирующих факторов.

Вывод для клинициста: измерение давления лёжа — это просто, бесплатно и занимает 2 минуты. Если у пациента моложе 65 лет давление сидя в норме, но лёжа — повышено, риск фибрилляции предсердий достоверно выше. Возможно, эта простая манипуляция заслуживает места в рутинном обследовании — особенно у пациентов с факторами риска ФП.

По материалам: Lee, K, Rhee, T, Choi, J. et al. Supine Hypertension as a Predictor of Atrial Fibrillation: A UK Biobank Cohort Study. JACC Adv. 2026 Aug, 5 (8)

Разгрузка левого желудочка перед ЧКВ при ИМпST: красивая гипотеза, нейтральный результат — STEMI-DTU

Логика была убедительной: если перед реперфузией снизить нагрузку на левый желудочек с помощью чресклапанного микроаксиального насоса (Impella) — миокард войдёт в реперфузию в более выгодных условиях, и зона некроза окажется меньше. Доклинические данные это подтверждали. Исследование STEMI Door to Unload (DTU) проверило гипотезу на людях.

527 пациентов с передним ИМпST без кардиогенного шока, 55 центров в США, Германии, Италии, Великобритании, Швейцарии и Канаде (2019–2024 гг.). Средний возраст — 61 год, 79% мужчин, симптомы от 1 до 6 часов.

Рандомизация 1:1:
— Группа лечения: установка Impella → 30-минутная разгрузка → ЧКВ
— Контроль: немедленное ЧКВ

Первичная конечная точка — размер инфаркта по данным МРТ сердца на 3–5-е сутки, нормализованный по массе левого желудочка.

Результат:
— Группа разгрузки: 30,8% ± 16,2%
— Контрольная группа: 31,9% ± 16,9%
— Разница: −1,1% (95% ДИ: −4,2 до +2,0; p = 0,50)

Разницы нет. При этом общее время ишемии в группе лечения было закономерно больше — из-за 30-минутной отсрочки реперфузии. И крупные кровотечения или сосудистые осложнения в группе лечения возникали чаще — как по сравнению с контролем, так и по сравнению с заранее заданным целевым показателем безопасности.

Вывод для клинициста: стратегия «разгрузи — потом открой» при переднем ИМпST без шока не уменьшает размер инфаркта, но добавляет время ишемии и сосудистые осложнения. Концепция механической разгрузки перед реперфузией, убедительная в эксперименте, не воспроизвелась в клинике — возможно, потому что выигрыш от разгрузки нивелируется потерями от задержки открытия артерии. Для пациентов без шока приоритет остаётся прежним: время — миокард.

По материалам: Kapur, N, Mangner, N, Aghili, N. et al. Left Ventricular Unloading in Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Without Shock: The ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Door to Unload Randomized Controlled Trial. JACC. 2026 Jul, 88 (1) 76–90

ЧКВ при хронической тотальной окклюзии работает — первое плацебо-контролируемое доказательство

Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии — одна из самых технически сложных зон в интервенционной кардиологии. Операторы затрачивают значительные усилия и ресурсы на реканализацию. Пациенты сообщают об улучшении самочувствия. Но до сих пор не существовало рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, которое бы отделило реальный эффект процедуры от эффекта плацебо. ORBITA-CTO закрывает этот пробел.

Дизайн — строгий. 50 пациентов со стабильной стенокардией на фоне однососудистой хронической тотальной окклюзии без поражения других коронарных артерий. После двусторонней ангиографии — рандомизация: чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или плацебо-процедура. Пациент, медперсонал и исследователи — ослеплены (звукоизоляция и глубокая седация). Антиангинальные препараты отменялись в момент рандомизации и возобновлялись только по инициативе пациента. Наблюдение — 6 месяцев. Симптомы — ежедневно через приложение.

Результат по первичной конечной точке (симптоматический балл стенокардии):
ЧКВ при хронической тотальной окклюзии против плацебо:
— ОШ 4,38 (95% ДИ 1,57–12,69; вероятность пользы 99,6%)
— +30,6 дней без стенокардии за 6 месяцев (95% ДИ 11,1–50,7; вероятность пользы >99,9%)

Вторичные исходы — в том же направлении:
— Опросник Сиэтла по стенокардии (частота приступов): +10,7 балла (вероятность пользы 98,8%)
— Физические ограничения, качество жизни, суммарный балл — улучшение
— Класс стенокардии по Канадскому сердечно-сосудистому обществу — улучшение

Ослепление выдержано: пациенты не знали, какую процедуру получили.

Оговорка: выборка небольшая (50 пациентов), и исследование оценивало симптоматический эффект, а не прогноз. Речь только о строго отобранных пациентах — однососудистая окклюзия, симптомная стенокардия, без значимого поражения других артерий.

Вывод для клинициста: ЧКВ при хронической тотальной окклюзии у симптомных пациентов с изолированным поражением — это не просто технический успех, а реальное облегчение симптомов, подтверждённое в слепом контролируемом исследовании. ORBITA-CTO даёт первое доказательство того, что улучшение после реканализации — не эффект плацебо. Для правильно отобранного пациента процедура оправдана.

По материалам: Khan, S, Sajjad, U, Fawaz, S. et al. Randomized, Placebo-Controlled Trial of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina: The ORBITA-CTO Trial. JACC. 2026 Jul, 88 (1) 4–18

Высокий Лп(а) у пациента — повод проверить его детей, родителей и братьев

Липопротеин(а) [Лп(а)] на 80–90% определяется генетически и практически не меняется на протяжении жизни. Но измеряем мы его только у пациента, который пришёл на приём. А что происходит с его ближайшими родственниками, у которых Лп(а) никто не измерял? Шведское регистровое исследование STRIREG даёт ответ на этот вопрос.

61 715 родственников первой степени родства (дети, родители, братья и сёстры) пациентов с известным уровнем Лп(а). Медиана наблюдения — 19 лет. Родственники стратифицированы по перцентилю Лп(а) их «индексного» пациента: <50-й, 50–80-й, 80–95-й и ≥95-й.

Кумулятивная частота основных сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт, реваскуляризация, сердечно-сосудистая смерть) до 65 лет:
— <50-й перцентиль Лп(а) у родственника-индекса → 6,2%
— 50–80-й перцентиль → 7,0% — 80–95-й перцентиль → 7,5%
— ≥95-й перцентиль → 8,1% (p < 0,001 для тренда)

Скорректированный риск по сравнению с самой низкой стратой:
— 80–95-й перцентиль → +30% (ОР 1,30; 95% ДИ 1,15–1,47)
— ≥95-й перцентиль → +28% (ОР 1,28; 95% ДИ 1,06–1,55)

Насколько Лп(а) передаётся в семье:
— Если у индекс-пациента Лп(а) ниже 80-го перцентиля → у родственника тоже ниже 80-го в 86% случаев
— Если у индекс-пациента Лп(а) ≥80-го перцентиля → у родственника тоже повышен в 53% случаев

То есть каждый второй родственник пациента с высоким Лп(а) сам имеет высокий Лп(а) — и повышенный сердечно-сосудистый риск, о котором не знает.

Вывод для клинициста: измерив Лп(а) у пациента и обнаружив высокое значение, логичный следующий шаг — рекомендовать измерение Лп(а) его родственникам первой степени. Каскадный скрининг по образцу семейной гиперхолестеринемии — реалистичная и обоснованная стратегия. Стоимость анализа невысока, а информация может принципиально изменить оценку риска у людей, которые считают себя здоровыми.

По материалам: European Heart Journal, Volume 47, Issue 26, 7 July 2026, Pages 3390–3400

АпоВ — хороший маркер. Но он не видит разницу между частицами. Новый показатель RW-apoB это исправляет

Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) недооценивает риск у пациентов с высокими триглицеридами или высоким липопротеином(а) [Лп(а)]. АпоВ лучше — он считает все атерогенные частицы. Но и у него есть слепое пятно: он не различает, насколько опасна каждая частица. Частица липопротеинов, богатых триглицеридами (остаточные липопротеины), и частица Лп(а) атерогеннее, чем обычная частица ЛПНП — а апоВ считает их одинаково.

Новый показатель — взвешенный по риску апоВ (Risk-Weighted apoB, RW-apoB) — учитывает эту разницу. Формула, разработанная на данных UK Biobank:

RW-apoB = 11,65 × ТГ (ммоль/л) + 0,215 × Лп(а) (нмоль/л) + 0,736 × апоВ (мг/дл)

Каждый компонент взвешен по относительной атерогенности своей частицы на основе ранее опубликованных данных.

Что даёт пересчёт:
При ранжировании по RW-apoB вместо обычного апоВ 52% участников сменили свою перцентильную группу более чем на 10 позиций — то есть для каждого второго пациента оценка риска изменилась существенно.

Практически важный результат — в двух направлениях:
— Около трети пациентов из верхнего квинтиля RW-apoB (с высокими остаточными липопротеинами и Лп(а)) были недооценены обычным апоВ. Их фактическая частота событий ишемической болезни сердца — 5,4%
— Часть пациентов из верхнего квинтиля обычного апоВ, но с низкими остаточными липопротеинами и Лп(а), оказалась переоценена. Их реальная частота событий — 3,9%

RW-apoB достоверно улучшил индекс Харрелла C по сравнению с апоВ (p < 0,0001) — результат воспроизведён в трёх независимых популяционных когортах. У пациентов на статинах RW-apoB потенциально точнее отражает остаточный риск.

Вывод для клинициста: если у вашего пациента высокие триглицериды или высокий Лп(а) — обычный апоВ может недооценивать его реальный риск ишемической болезни сердца. RW-apoB объединяет всё в одном числе. Формула несложная и считается по стандартным лабораторным показателям. Пока это исследовательский инструмент, но логика его применения — уже сейчас повод обращать отдельное внимание на пациентов с одновременно высокими триглицеридами и Лп(а) даже при «нормальном» апоВ.

По материалам: European Heart Journal, Volume 47, Issue 26, 7 July 2026, Pages 3415–3425

Сниженная доза апиксабана при фибрилляции предсердий: 61% пациентов получают её без показаний — и платят за это смертностью

Апиксабан при фибрилляции предсердий (ФП) назначается в двух дозах: стандартной (5 мг дважды в день) и сниженной (2,5 мг дважды в день). Сниженная доза показана только при наличии минимум двух из трёх критериев: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин ≥1,5 мг/дл. Казалось бы, правило простое. Реальная практика — другая.

Анализ электронных медицинских карт 45 947 пациентов с ФП/трепетанием предсердий, получавших апиксабан в США (2015–2019 гг., медиана наблюдения 2,2 года).

Как назначают:
— Полная доза: 84,6%
— Сниженная доза: 15,4%

Главная проблема: среди получающих сниженную дозу 61% не соответствовали критериям для её снижения.

Что это означает клинически:
По сравнению с пациентами, обоснованно получающими полную дозу (референтная группа):

Необоснованная сниженная доза → смертность выше в 1,77 раза (95% ДИ: 1,66–1,88; p < 0,001)

При этом различия по ишемическому инсульту, внутричерепным кровоизлияниям и большим кровотечениям — статистически незначимы. То есть недодозирование не защищает от кровотечений, но достоверно повышает смертность.

Вывод для клинициста: сниженная доза апиксабана — не «более безопасный» вариант по умолчанию для пожилых или тревожных пациентов. Это строго регламентированная опция с конкретными критериями. Назначение 2,5 мг без показаний — это не осторожность, а недолечивание с реальными последствиями для выживаемости. Перед каждым назначением стоит проверить три критерия: возраст, вес, креатинин.

По материалам: Gouda, P, Harrington, J, Arps, K. et al. Clinical Patterns and Appropriateness of Apixaban Dosing in Patients With Atrial Fibrillation. JACC Adv. 2026 Aug, 5 (8)

KCCQ-12 или KCCQ-23: вдвое короче — такой же точный. Данные 18 000 пациентов

В клинических исследованиях сердечной недостаточности качество жизни пациентов традиционно оценивают с помощью опросника Канзас-Сити (KCCQ). Полная версия — 23 пункта (KCCQ-23) — одобрена FDA как валидный инструмент для регуляторных целей. Краткая версия — 12 пунктов (KCCQ-12) — удобнее, но была валидирована только при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Можно ли использовать её и при сердечной недостаточности с сохранённой или умеренно сниженной фракцией выброса? Объединённый анализ четырёх крупных рандомизированных исследований — TOPCAT, PARAGON-HF, DELIVER и FINEARTS-HF — закрывает этот вопрос.

18 216 пациентов, средний возраст 72 года, 46% женщин, средняя фракция выброса левого желудочка 55%, функциональный класс II по NYHA у 72%.

Корреляция между инструментами — практически идеальная:
Коэффициент Спирмена ρ = 0,987 на исходном уровне, и стабильно выше 0,980 во всех подгруппах и временных точках наблюдения.

Прогностическая точность — неразличима:
Индекс C для предсказания сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности: 0,583 для KCCQ-23 против 0,586 для KCCQ-12.

Чувствительность к эффекту лечения:
Во всех четырёх исследованиях и во всех временных точках разница между KCCQ-23 и KCCQ-12 в оценке эффекта терапии составляла менее 1 балла по 100-балльной шкале.

Вывод для клинициста: KCCQ-12 при сердечной недостаточности с сохранённой и умеренно сниженной фракцией выброса — не упрощение, а равноценная замена. Меньше нагрузка на пациента, меньше пропущенных ответов, такая же точность прогноза и чувствительность к лечению. Для дизайна будущих исследований и регуляторных заявок это важный аргумент в пользу короткой версии.

По материалам: Hamatani, Y, Claggett, B, Desai, A. et al. Interchangeability of the KCCQ-12 and KCCQ-23 Across >18,000 Participants Enrolled in 4 Large-Scale Trials of Heart Failure. JACC. 2026 Jun, 87