Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

98% против 86%: реваскуляризация не продлевает жизнь при ХТО, но сильно снижает стенокардию

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) ассоциируется с повышенной ишемической нагрузкой, развитием сердечной недостаточности и ростом смертности, но какая стратегия ведения — медикаментозная терапия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) — предпочтительна, оставалось неопределённым.

Методы: регистровое исследование 741 пациента с ангиографически подтверждённой ХТО из 7 центров третичного уровня 4 стран Персидского залива (2021–2023 гг.). Пациенты распределены по исходной стратегии: медикаментозная терапия (n = 151), ЧКВ (n = 441), АКШ (n = 149). Первичная внутригоспитальная конечная точка — серьёзные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE); долгосрочная — выживаемость без серьёзных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (MACCE).

Исходные различия между группами: пациенты на медикаментозной терапии имели худшую функцию почек, более низкую фракцию выброса ЛЖ и чаще кардиогенный шок — несмотря на менее сложную анатомию ХТО. В группе АКШ чаще встречалось многососудистое поражение, в группе ЧКВ — более сложная структура окклюзии. Это подчёркивает, что распределение по стратегиям не было случайным и отражало клиническое суждение врачей.

Ключевые цифры:
После поправки на сопутствующие факторы ни ЧКВ, ни АКШ не отличались от медикаментозной терапии по частоте внутригоспитальных MACE

Медиана наблюдения 22 месяца: скорректированный анализ ограниченного среднего времени выживания за 36 месяцев не выявил значимых различий в выживаемости без MACCE между тремя группами

Функциональный класс I по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) при последнем визите: 86,2% (медикаментозная терапия) против 91,7% (ЧКВ, p = 0,17 — незначимо) против 98,0% (АКШ, p < 0,001 — значимо)

Неожиданный момент: несмотря на отсутствие различий по жёстким конечным точкам (смертность, MACE/MACCE), АКШ показало отчётливое и статистически значимое преимущество именно в купировании стенокардии — почти все пациенты после АКШ достигли бессимптомного функционального класса I, тогда как ЧКВ по этому показателю значимо не превзошло медикаментозную терапию. Это расхождение между «жёсткими» и симптоматическими исходами — ключевая находка регистра.

Вывод для клинициста: при выборе стратегии ведения ХТО решение не должно основываться на ожидании улучшения выживаемости или снижения MACE — по этим показателям все три подхода сопоставимы после поправки на исходные различия. Однако если цель — облегчение стенокардии и улучшение качества жизни, АКШ демонстрирует наиболее выраженный и статистически подтверждённый эффект, тогда как эффект ЧКВ на симптомы в данной когорте оказался статистически недостоверным. Выбор стратегии должен опираться на симптоматический статус пациента, а не только на прогностические соображения.

По материалам: Daoulah, A, Kahin, M, Panduranga, P. et al. The Gulf Chronic Total Occlusion Registry: Short- and Long-Term Outcomes Across Management Strategies. JACC Adv. 2026 Sep, 5 (9)

Вывод для клинициста: гайдлайн вводит единую систему координат (стадии 0–4) для пациентов, которые раньше вели бы наблюдение отдельно у кардиолога, эндокринолога и нефролога. Ключевое практическое изменение — рутинное использование шкалы PREVENT для количественной оценки риска и порогов ≥7,5%/≥20% как триггеров для интенсификации терапии, а также явный приоритет иНГЛТ2 и аГПП-1-препаратов как кардио- и нефропротективных средств у пациентов на стыке СД2/ХБП/ССЗ, а не только как сахароснижающих или противоожирительных препаратов.

По материалам: Ndumele, C, Rodriguez, F, Dixon, D. et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. 2026 Jun, 87 (22_Supplement) e1889–e2007.

Гайдлайн AHA/ACC/ADA/ASN 2026 по ССПМ-синдрому: стадии 0–4, шкала PREVENT и новый алгоритм терапии

Впервые четыре крупные организации — American Heart Association, American College of Cardiology, American Diabetes Association и American Society of Nephrology — выпустили совместный клинический гайдлайн по сердечно-сосудисто-почечно-метаболическому синдрому (ССПМ, англ. CKM — cardiovascular-kidney-metabolic syndrome). Документ развивает президентское обращение AHA 2023 года и заменяет собой гайдлайн AHA/ACC/TOS 2013 года по ведению избыточного веса и ожирения у взрослых. Идея документа — уйти от разрозненного ведения ожирения, диабета, ХБП и ССЗ по отдельным специальностям к единой системе стадирования и маршрутизации пациента.

Структура: гайдлайн описывает диагностику, стадирование, лечение и мониторинг ССПМ-синдрома у взрослых (рекомендации для лиц младше 18 лет вынесены в отдельный будущий документ). Не дублирует существующие гайдлайны по АД, дислипидемии, ХСН и ХИБС — ссылается на них.

Стадии ССПМ-синдрома (ключевая новая система)

0 - Нормальные ИМТ, окружность талии, гликемия, АД, липиды; нет ХБП и субклинического/клинического ССЗ

1 - Избыточная масса тела/ожирение (ИМТ ≥25, для азиатской популяции ≥23) или абдоминальное ожирение, и/или предиабет (глюкоза натощак 100–125 мг/дл или HbA1c 5,7–6,4%)

2 - Артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия (≥150 мг/дл), метаболический синдром, СД2 (глюкоза ≥126 мг/дл или HbA1c ≥6,5%) и/или ХБП умеренно-высокого риска по KDIGO

3 - Субклинический атеросклероз (кальциевый индекс ≥100) или пре-ХСН (NT-proBNP ≥125 пг/мл, повышенные вчТнT/I) на фоне факторов из стадий 1–2; либо ХБП очень высокого риска; либо предсказанный 10-летний риск по PREVENT ≥20%

4 - Клинически манифестное ССЗ (ИБС, ХСН, инсульт, ЗПА, ФП) на фоне ССПМ-факторов риска. 4а — без почечной недостаточности, 4b — с почечной недостаточностью (рСКФ <15 или ЗПТ)

10 ключевых положений гайдлайна

1. Стадирование ССПМ рекомендовано всем взрослым (и подросткам) для профилактики прогрессирования и подбора терапии по абсолютному риску.

2. Количественная оценка риска через шкалу PREVENT — предсказанный 10-летний риск ≥20% служит критерием стадии 3; порог ≥7,5% используется для приоритизации фармакотерапии.

3. Рутинная оценка метаболических факторов и функции почек рекомендована всем взрослым, плюс прицельный скрининг пре-ХСН, МАЖБП (метаболически ассоциированной жировой болезни печени) и СОАС в отдельных группах.

4. Обязательна оценка социальных детерминант здоровья (СДЗ) как компонент ведения ССПМ.

5. Рекомендована междисциплинарная модель с координатором пациента при сочетании СД2, ХБП и ССЗ.

6. Оценка ожирения — обязательно и ИМТ, и окружность талии; поддержка изменения образа жизни + фармакотерапия/бариатрическая хирургия при необходимости.

7. При СД2 с ССЗ или высоким риском — приоритет кардиопротективной сахароснижающей терапии(иНГЛТ2, аГПП-1 или их комбинация).

8. При ХБП — обязательна оценка и рСКФ, и альбумин-креатининового соотношения мочи (АКСМ); при ХБП + СД2 или ХБП + альбуминурия первая линия — иРААС + иНГЛТ2, при персистирующей альбуминурии — добавление нестероидного АМКР или терапии на основе аГПП-1.

9. У пациентов с атеросклеротическим ССЗ — обязательное управление ССПМ-коморбидностью (ожирение, СД2, ХБП), а не только липидснижающая терапия.

10. У пациентов с ХСН — факторы ССПМ встраиваются в терапию: при ХСНнФВ — акцент на иРААС/АРНИ и иНГЛТ2 в составе квадротерапии; при ХСНунФВ/ХСНсФВ — иНГЛТ2 первой линией, добавление терапии на основе аГПП-1 при ожирении, рассмотрение нестероидных АМКР при СД2+ХБП.

Неожиданный момент: документ прямо заявляет, что гипертония и ХБП «обычно» являются следствием метаболических нарушений, но специально включает «изогнутые стрелки» на схеме стадирования для пациентов с неметаболическими причинами этих состояний — подход к риску и терапии для них остаётся тем же. Это методологически важное уточнение: стадирование ССПМ применимо почти ко всем пациентам с ХБП независимо от этиологии, а не только к «классическому» кардиометаболическому фенотипу.

Диагноз есть только у 4%, а распространённость — 13%. Пропасть в диагностике СНсФВ при ВПС

Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) всё чаще выявляется в общей популяции, но её распространённость у взрослых с врождёнными пороками сердца (ВВПС) была изучена слабо. Авторы оценили частоту, клинический профиль и связь с госпитализациями у этой группы пациентов.

Методы: ретроспективное многоцентровое когортное исследование по данным электронных медицинских карт, 4507 пациентов с ВВПС и бивентрикулярной гемодинамикой с системным левым желудочком (центры Восточной Дании). СНсФВ определялась как сохранённая фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≥50%) на фоне приёма диуретиков в сочетании с повышенным NT-proBNP и/или эхокардиографическими признаками СНсФВ.

Ключевые цифры:
Распространённость СНсФВ: 13% — сопоставимо во всех группах тяжести порока (13% лёгкая, 12% средняя, 18% тяжёлая)

Возраст: медиана 60 лет (СНсФВ) против 41 года (нормальная функция ЛЖ), p < 0,001

Сахарный диабет: скорректированное ОШ 15,60 (95% ДИ: 12,39–19,70)

Фибрилляция предсердий: ОШ 4,58 (95% ДИ: 2,22–9,88)

Госпитализации по сердечно-сосудистым причинам: почти в 5 раз чаще (отношение частоты исходов 4,6; 95% ДИ: 4,2–5,1; p < 0,0001)

Неожиданный момент: несмотря на клинически значимую распространённость и тяжёлые последствия (повышенная коморбидность, почти пятикратный рост госпитализаций), формальный диагноз сердечной недостаточности стоял лишь у 4,0% пациентов, а терапию ингибиторами SGLT2 получали только 5,8%. Это означает, что подавляющее большинство пациентов с СНсФВ при ВПС остаются недиагностированными и, соответственно, не получают патогенетически обоснованную терапию.

Вывод для клинициста: СНсФВ широко распространена среди взрослых с ВПС независимо от тяжести исходного порока и ассоциирована с существенным ростом сопутствующих заболеваний и госпитализаций. Разрыв между реальной распространённостью (13%) и частотой клинического диагноза (4%) указывает на необходимость активного скрининга СНсФВ (NT-proBNP + эхокардиография) у взрослых пациентов с ВПС старшего возраста и мультиморбидностью, с последующим рассмотрением терапии ингибиторами SGLT2 согласно существующим рекомендациям по СНсФВ.

По материалам: European Heart Journal, Volume 47, Issue 29, 1 August 2026, Pages 3938–3947

Кофеин и сердечно-сосудистые заболевания

Кофеин является одним из наиболее часто употребляемых психоактивных веществ в мире. Он содержится в различных природных источниках, а также может употребляться в синтетически полученной чистой форме.

Большинство исследований с участием людей носят наблюдательный характер и сосредоточены на напитках и продуктах питания, содержащих кофеин. Взаимосвязи между кофеином и сердечно-сосудистыми факторами риска и заболеваниями носят сложный характер и отличаются гетерогенностью в зависимости от природы потребляемого кофеина и индивидуальных особенностей организма. Острые и хронические сердечно-сосудистые эффекты кофеина зачастую различаются.

Большинство исследований указывают на наличие J-образной обратной зависимости между потреблением натуральных кофеинсодержащих продуктов и уровнем артериального давления. Данные о взаимосвязи между кофеином и сахарным диабетом не являются однозначными, однако регулярное употребление кофе ассоциировано с более низким риском развития сахарного диабета 2 типа.

Хотя чёткой взаимосвязи между кофеином и липидным профилем крови не выявлено, нефильтрованный кофе повышает уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Кофеин, изученный преимущественно в контексте употребления кофе, либо не демонстрирует связи, либо ассоциирован с более низким риском ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

Данные рандомизированных контролируемых исследований среди лиц, регулярно употребляющих кофеинсодержащий кофе, показали, что кофеинсодержащий кофе снижает риск возникновения фибрилляции предсердий, но увеличивает частоту желудочковых экстрасистол. Данные достаточно последовательно свидетельствуют о том, что умеренное потребление кофеина (опять же, изученное преимущественно в контексте употребления кофе) ассоциировано с более низким риском инсульта.

Данные о высоких дозах кофеина, например, содержащихся в энергетических напитках, ограничены и, как правило, указывают на негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.

По материалам Научного заявления Американской кардиологической ассоциации

Короткий курс двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на монотерапию прямым оральным антикоагулянтом не менее эффективен и при этом более безопасен после ЧКВ, чем стандартая 12-месячная схема.

Согласно результатам исследования OPTIMA-AF, опубликованным 15 июля в журнале The Lancet, у пациентов с фибрилляцией предсердий после ЧКВ применение двойной антитромбоцитарной терапии в течение всего 1 месяца с последующим переходом на монотерапию ПОАК показало не меньшую эффективность и превосходство по снижению частоты геморрагических осложнений по сравнению со стандартной 12-месячной двойной антитромбоцитарной терапией.

Дизайн исследования:
Рандомизированное активно-контролируемое исследование;
> 1088 пациентов с фибрилляцией предсердий после ЧКВ;
> 75 центров в Японии;
> Медиана наблюдения 540 дней.

Сравниваемые стратегии:
> Группа 1 месяц: двойная антитромбоцитарная терапия (ПОАК + ингибитор P2Y12) 1 месяц → затем монотерапия ПОАК;
> Группа 12 месяцев: двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев.

Характеристика пациентов:
> Медиана возраста — 76 лет;
> 21% — женщины;
> 94% — хронический коронарный синдром;
48% — пароксизмальная ФП, 21% — персистирующая, 30% — длительно персистирующая;
Медиана CHADS₂ = 2, HAS-BLED = 2.

Результаты по эффективности (первичная конечная точка — смерть от всех причин или тромбоэмболии):
> 1 месяц: 5,4%;
> 12 месяцев: 4,3%;
> Разница: +1,1 п.п. (статистически подтверждена не меньшая эффективность).

Результаты по безопасности (первичная конечная точка — большие или клинически значимые кровотечения):
> 1 месяц: 4,5%;
> 12 месяцев: 8,8%;
> Разница: –4,4 п.п., ОР = 0,50, p = 0,0041 (превосходство короткой схемы).

Дополнительные находки:
> Смертность от всех причин численно выше в группе 1 месяца (4,1% vs 2,8%) — преимущественно за счёт некардиоваскулярных причин;
> Частота больших кровотечений — сопоставима (ОР = 0,77);
> Частота клинически значимых некрупных кровотечений — значительно ниже в группе 1 месяца (ОР = 0,26).

По материалам: ACC и The Lancet