Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

🫀 Хронический коронарный синдром у пациентов с ХБП: особенности диагностики и ведения (ESC Guidelines 2026)

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) и хроническим коронарным синдромом (ХКС) представляют собой особую группу риска, у которой классические алгоритмы диагностики и лечения требуют важной коррекции.

Клиника и особенности диагностики
• Атипичное течение: У каждого четвертого пациента с ХБП стенокардитическая боль отсутствует, а декомпенсация проявляется одышкой и кашлем. Дебют заболевания чаще происходит в виде острого инфаркта миокарда (ИМ), а не стабильной стенокардии.
• Кардиальные тропонины: Уровень биомаркера часто хронически повышен без острого ИМ. Для диагностики ИМ рекомендуется использовать более высокие пороговые значения или оценивать динамику (дельта-изменение).
• Инструментальная диагностика: – Нагрузочная ЭКГ: отличается крайне низкой чувствительностью (35%). – Стресс-ЭхоКГ: чувствительность 80%, специфичность 89%. – ОФЭКТ / ПЭТ (СМП): чувствительность 69%, специфичность 77%; выявляет микроваскулярную дисфункцию. – ККТА: высокая чувствительность (96%), но ограниченная специфичность (66%) из-за выраженного кальциноза («blooming»-артефакты), который снижает точность оценки степени ишемии.

Стратегия лечения и реваскуляризация
• Консервативная терапия — база: На этапе ХКС у пациентов с ХБП первичной стратегией является оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) для снижения риска смерти и ИМ (Класс I, B).
• Принятие решений по реваскуляризации (АКШ vs ЧКВ): – АКШ: Обеспечивает лучшие долгосрочные исходы (меньше повторных ИМ и реваскуляризаций), однако ассоциировано с более высоким периоперационным риском. Предпочтительнее при сложном многососудистом поражении или поражении ствола ЛКА (Класс IIb, B). – ЧКВ: Характеризуется меньшим процедурным риском, но более высокой частотой рестеноза и тромбоза из-за выраженного кальциноза.
• Сосудистый доступ: Рекомендуется отдавать предпочтение радиальному доступу (Класс IIa, C), но избегать травматизации лучевой артерии для сохранения сосудистого русла под будущий диализный доступ.

Ключевые рекомендации по фармакотерапии
💊 Антиагреганты:
• Аспирин или Клопидогрел: рекомендованы для вторичной профилактики без показаний к антикоагуляции (Класс I, C).
• Клопидогрел > Аспирин: предпочтителен при СКФ >30 мл/мин/1.73 м² без антикоагуляции (Класс IIa, B).
• Сокращенная ДАТ (1–3 месяца): рекомендуется при низком риске кровотечений (Класс IIa, B).

🩸 Липидснижающая терапия:
• Статины ± Эзетимиб: интенсивный режим рекомендован пациентам не на диализе со СКФ <60 мл/мин/1.73 м² (Класс I, A).
• Ингибиторы PCSK9: показаны при СКФ ≥20 мл/мин/1.73 м² и ХС-ЛПНП ≥1.8 ммоль/л (≥70 мг/дл) (Класс IIa, B).
• Икозапент этил: может рассматриваться при ТГ 1.35–4.99 ммоль/л и СКФ ≥30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIb, B).

🫀 Антиангинальные средства:
• Бета-блокаторы, БКК, длительно действующие нитраты: первая линия для облегчения симптомов стенокардии (Класс I, C).
• Ранолазин: показан при СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м² (требуется титрование), следует избегать при СКФ <30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIa, C).
• Ивабрадин, Никорандил, Триметазидин: могут рассматриваться в комбинации при сохранении симптомов (Класс IIb).

Бемпедоевая кислота (Nexletol) снижает на 36% первый большой нежелательный исход конечности (MALE) и на 45% повторные события у статинонетерпимых пациентов с заболеванием периферических артерий.

Дизайн: предзаданный субанализ крупного РКИ CLEAR Outcomes (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, фаза 3). Из 13 970 статинонетерпимых пациентов в основном исследовании, 1 624 пациента имели подтверждённое заболевание периферических артерий (по клинической истории — симптомы перемежающейся хромоты или ишемии покоя + хотя бы один объективный признак). Рандомизация 1:1 на бемпедоевую кислоту 180 мг/сут (794 пациента) против плацебо (830 пациентов). Медиана наблюдения — 40,6 мес (около 3,4 года). Первичный исход субанализа — время до первого MALE: композит ухудшения PAD-симптомов, требующего реваскуляризации, хронической угрожающей ишемии конечности или острой ишемии конечности. Все события независимо адъюдицированы двумя слепыми сосудистыми специалистами.

Результаты: — Первый MALE за 40,6 мес: 5,8% на бемпедоевой кислоте vs 8,3% на плацебо (ОР 0,64, 95% ДИ 0,44–0,93, p = 0,018) — снижение абсолютного риска на 2,5%, NNT = 40. — Все MALE (включая повторные события): 2,9 на 100 пациенто-лет vs 4,0 (ОР 0,55, 95% ДИ 0,35–0,85, p = 0,007) — снижение на 45%. — Композит первый MACE-4 или MALE: ОР 0,82 (95% ДИ 0,64–1,04) в подгруппе PAD — направление благоприятное, но без статистической значимости внутри подгруппы. — Композит total MACE-4 или MALE: ОР 0,71 (95% ДИ 0,54–0,95, p = 0,017). — В общей популяции CLEAR Outcomes бемпедоевая кислота снижала MACE-4 на 13% с одинаковым эффектом в подгруппах с/без PAD (p_interaction = NS). — Без новых сигналов безопасности.

Главное практическое следствие: для статинонетерпимых пациентов с заболеванием периферических артерий бемпедоевая кислота — это первый пероральный липидснижающий препарат с прямыми доказательствами снижения событий конечности. Ранее для этой группы пациентов стандартом был только статин (но они часто не переносят именно статины), а для снижения событий конечности — антитромбоцитарная терапия и ингибиторы PCSK9. Теперь в арсенале появляется ещё один инструмент. Практический протокол: у пациента с PAD + непереносимость статинов (или недостаточный ответ на эзетимиб) — добавить бемпедоевую кислоту для снижения риска ампутаций и реваскуляризаций конечности. NNT = 40 для предотвращения одного первого MALE за 3,5 года.

Ограничения: предзаданный субанализ, не отдельное РКИ — 12% популяции CLEAR Outcomes; первичный исход основного исследования CLEAR — MACE-4, не MALE; 1624 пациента в подгруппе — крупная, но не огромная; статистическая значимость для MACE в подгруппе PAD не достигнута (ОШ 0,82 с ДИ 0,64–1,04); специально отобранные статинонетерпимые пациенты — экстраполяция на статинотолерантных пациентов с PAD требует осторожности; один конкретный препарат бемпедоевой кислоты — не сравнивали напрямую с ингибиторами PCSK9 в подгруппе PAD; 40,6 мес — относительно короткий срок для хронического атеросклеротического процесса.

По материалам: Circulation, том 154(11) 2026; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.078469; PMID: 42610264; авторы — Bonaca MP, Canonico ME, Li N et al.

Ультразвуковой контроль бедренного венозного доступа при катетерной абляции фибрилляции предсердий снижает сосудистые осложнения на 81% по сравнению с пальпаторным доступом — trial остановлен досрочно за эффективностью.

Дизайн: мультицентровое инициированное открытое РКИ с превосходством (superiority), 6 европейских центров (включая Cardioangiological Center Bethanien, Frankfurt). 986 пациентов на абляции ФП или левопредсердной тахикардии. Рандомизация 1:1 на УЗ-контроль бедренного венозного доступа (496 пациентов) против обычного пальпаторного (490 пациентов). Расчётный размер выборки 1708 пациентов, но trial остановлен после первого промежуточного анализа при включении половины — эффективность УЗ-наведения была настолько очевидной, что продолжение было бы неэтично. Первичный композитный исход — сосудистые осложнения доступа за 30 дней: артериовенозная фистула, ложная аневризма, кровотечение BARC ≥3A, требующее вмешательства или продлённой госпитализации.

Результаты: — Первичный композитный исход за 30 дней: 0,6% (3/496) на УЗ против 3,3% (16/490) на обычном доступе — снижение абсолютного риска на 2,7 пп, относительный риск 0,19 (95% ДИ 0,05–0,63, p = 0,002), то есть снижение на 81%. — Непреднамеренная пункция бедренной артерии: 2% vs 16% (p < 0,0001) — снижение на 87%. — Неудачные попытки венозного доступа с кроссовером: 0,2% vs 8,2% (p < 0,0001). — Эффект устойчив в подгруппах по опыту оператора; единственный независимый предиктор успешного исхода — УЗ-наведение и опыт >2 лет.

Главное практическое следствие: при катетерной абляции ФП ультразвуковой контроль бедренного венозного доступа должен стать стандартом. Это первое крупное РКИ, формально подтвердившее превосходство УЗ над пальпацией. Текущая практика «по анатомическим ориентирам» больше не имеет обоснования. Снижение числа осложнений на 81% — это серьёзный аргумент в пользу обновления рекомендаций и обучения электрофизиологов. NNT=38 — один случай осложнения предотвращается на каждые 38 абляций с УЗ-контролем. Переход на УЗ-контроль требует только наличия портативного УЗ-аппарата в операционной (5 минут дополнительной подготовки — экономически оправдано).

Ограничения: открытый дизайн (невозможно ослепить оператора); 6 центров — все в Германии/Европе, экстраполяция на другие системы здравоохранения требует осторожности; trial остановлен раньше запланированного срока — формальная статистическая мощность для конечных точек с очень низкой частотой может быть ниже; 30-дневное наблюдение — короткий срок, но достаточный для сосудистых осложнений; не оценивали отдельно тромбоз глубоких вен, инфекцию или долгосрочную функцию вен; стоимость УЗ-оборудования не оценивалась в исследовании.

По материалам: European Heart Journal, 22 сентября 2026; том 47(36):5142–5151; DOI: 10.1093/eurheartj/ehag291; PMID: 41979041

🔴 ЭКГ при инфаркте миокарда: не только подъём ST. На основе рекомендаций ESC 2026 - Пятое оределение инфаркта миокарда.

12-канальная ЭКГ остаётся краеугольным камнем диагностики ИМ, особенно когда нужно быстро выявить пациента с острой окклюзией коронарной артерии и немедленно направить его на реперфузию.

Но классический ИМпST — это лишь верхушка айсберга. В реальной практике мы регулярно встречаем пациентов, у которых нет типичного подъёма ST, а окклюзия есть.

Что важно помнить:

1. Рабочий диагноз ИМпST
Новая элевация ST в точке J в ≥2 смежных отведениях:
— V2–V3: ≥2,5 мм у мужчин <40 лет; ≥2 мм у мужчин ≥40 лет; ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста
— остальные отведения: ≥1 мм
— при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ

2. Задний ИМ
Депрессия ST ≥1 мм в V1–V3 + доминирующий зубец R в V1/V2 → подтверждаем элевацией ST в V7–V9.

3. ИМ правого желудочка
Элевация ST в правых прекардиальных отведениях V3R–V6R, особенно вместе с элевацией ST в aVR.

4. ЭКГ-эквиваленты ИМпST
— Новая/предположительно новая БЛНПГ или БПНПГ + другие признаки ишемии
— Критерии Sgarbossa при БЛНПГ/желудочковой стимуляции:
• элевация ST ≥1 мм, конкордантная QRS
• депрессия ST ≥1 мм в V1–V3
• элевация ST ≥5 мм, дискордантная QRS
— Модифицированные критерии Sgarbossa: отношение ST/S ≤0,25
— Паттерн de Winter: косовосходящая депрессия ST + высокие симметричные T в V2–V5
— Синдром Wellens: двухфазные или глубоко инвертированные T в V2–V3 в безболевой период
— Паттерн Aslanger: элевация ST только в III + депрессия ST в любом из V4–V6 с положительным T
— Признак «южноафриканского флага»: элевация ST в I, aVL, V2 + депрессия ST в III

5. До 1 из 4 пациентов с ИМбпST без классической элевации ST имеют острую окклюзию артерии-виновника.
Особенно настороженными нужно быть при:
— ранее выполненном АКШ
— сложном поражении коронарных артерий (ХТО с коллатералями)

6. Что ещё смотрим на ЭКГ при острой ишемии
— Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм +/или инверсия T >1 мм в ≥2 смежных отведениях
— Глобальные ишемические изменения (диффузная депрессия ST + элевация ST в aVR) → заподозрить поражение ствола ЛКА или сбалансированное трёхсосудистое поражение
— Патологические Q: длительность ≥40 мс и/или глубина ≥25% зубца R в двух смежных отведениях
— Гиперострые T, двухфазные T, желудочковые аритмии

7. Дифференциальный диагноз элевации ST
Это не всегда ИМ. Помним про:
— раннюю реполяризацию
— перикардит, миокардит
— синдром Бругада, Такоцубо, кардиомиопатии
— ТЭЛА, гиперкалиемию, гипотермию, повышение ВЧД

При острой коронарной патологии элевация ST обычно регионарна и часто сопровождается реципрокной депрессией ST. При перикардите или ранней реполяризации — диффузна/глобальна, без реципрокных изменений.

8. Пациенты, обращающиеся поздно
Чаще имеем патологические Q, двухфазные T или инверсию T, а не элевацию/депрессию ST. Но Q могут не успеть сформироваться, несмотря на острую окклюзию.

9. После кардиохирургических вмешательств
Новые изменения ST-T — частая находка и не всегда означают острую недостаточность шунта. Постперикардиотомный синдром, пневмоперикард, метаболические нарушения могут давать элевацию/депрессию ST и изменения T. Зубцы Q могут быть транзиторными. Нужна ранняя визуализация и ангиография.

Вывод для практики:
ЭКГ при ИМ — это не только «есть подъём ST или нет». Это поиск эквивалентов окклюзии, оценка реципрокных изменений, учёт клинического контекста и настороженность у пациентов с ИМбпST, АКШ и сложным поражением коронарных артерий.

Глюкозурия в моче (глюкоза 2+ или выше) у пациентов на ингибиторах SGLT2 (иНГЛТ2) — простой маркер приверженности к терапии и предсказатель исходов: смертность от всех причин на 22% ниже, госпитализации по сердечной недостаточности на 13% ниже, терминальная ХБП на 27% ниже по сравнению с пациентами без глюкозурии.

Дизайн: двухкогортное наблюдательное исследование с использованием электронных медицинских записей и propensity-score взвешивания. Когорта 1 — для оценки связи между приёмом иНГЛТ2 и наличием глюкозурии. Когорта 2 — 26 657 пациентов, начавших иНГЛТ2 (среднее наблюдения 3,3 года), у 58% в течение 6 мес от старта обнаружена глюкозурия как маркер приверженности. Глюкозурия определялась как глюкоза в моче 2+ или выше на стандартном общем анализе мочи. Контроль: пациенты на иНГЛТ2 без глюкозурии (предположительно не приверженные). Основные исходы — общая смертность, госпитализация по сердечной недостаточности, терминальная стадия ХБП.

Результаты: — Приём иНГЛТ2 связан с 18,1-кратным увеличением шансов наличия глюкозурии в моче (ОШ 18,1, 95% ДИ 16,4–20,0). — 58% пациентов на иНГЛТ2 имели глюкозурию в течение 6 мес от старта терапии. — У адгерентных пациентов (с глюкозурией) против неадгерентных (без глюкозурии): — Смертность от всех причин: HR 0,78 (95% ДИ 0,73–0,83, p < 0,001). — Госпитализации по сердечной недостаточности: HR 0,87 (95% ДИ 0,78–0,98, p < 0,05). — Терминальная стадия ХБП: HR 0,73 (95% ДИ 0,58–0,91, p < 0,01). — Контрольный отрицательный исход (переломы): не различался — подтверждает, что эффект не объясняется общим «здоровьем адгерентных».

Главное практическое следствие: общий анализ мочи — дешёвый, повсеместно доступный тест, который теперь можно использовать как объективный маркер приверженности к иНГЛТ2 в реальной клинической практике. Отсутствие глюкозурии у пациента, которому выписали иНГЛТ2, с высокой вероятностью означает, что препарат не принимается. Это позволяет выявлять неадгерентность без опросников и опросов, объективно, за копейки. Практический протокол: у пациента на иНГЛТ2 регулярно проверять общий анализ мочи — наличие глюкозурии подтверждает приём, отсутствие — повод для открытого разговора о причинах (побочные эффекты, стоимость, забывчивость).

Ограничения: наблюдательный дизайн — корреляция, не причинно-следственная связь; «адгерентные» пациенты могут отличаться по другим параметрам здоровья, которые невозможно полностью скорректировать propensity-score (несмотря на контрольный отрицательный исход); у пациентов с ХБП 4–5 стадии и сниженной СКФ глюкозурия может быть менее выраженной даже при приёме иНГЛТ2 — требует осторожной интерпретации; одно определение глюкозурии (2+) — другие пороги могут давать другие результаты; 3,3 года — относительно короткий срок для оценки терминальной ХБП; результат может быть частично объяснён обратной причинностью (тяжелобольные пациенты реже принимают препарат).

По материалам: Journal of the American Society of Nephrology, 17 сентября 2026; DOI: 10.1681/ASN.0000001252; PMID: 42752535; авторы — Zongpu Li et al.

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
22.09.2026 ВТ 20:00-22:00 MSK
ИИ против высокого SCORE-риска: когда классической липид- и антитромботической терапии уже мало
https://spb.doctor/i/260922/?erid=2Vtzqwr3QGc
Эксперты: Вавилова Т.В., Ионин В.А., Гуревич В.С.

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

Свежий сетевой мета-анализ 10 рандомизированных исследований (37 923 пациента с сахарным диабетом 2 типа и диабетической болезнью почек) показывает, что ингибиторы SGLT2 (иНГЛТ2) дают самый широкий кардиоренальный профиль защиты — они снижают и сердечно-сосудистые события, и почечные исходы.

Финеренон и семаглутид дополняют картину по отдельным конечным точкам, но с побочными эффектами. Опубликовано в Diabetes, Obesity and Metabolism 17 сентября 2026.

Дизайн: частотный (frequentist) сетевой мета-анализ. Поиск в PubMed, Embase и CENTRAL до 9 июля 2026 года по РКИ у взрослых с СД2 и ДКД. 10 рандомизированных датасетов, 37 923 пациента. Сравнивались: финеренон, иНГЛТ2 (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, сотаглифлозин), семаглутид и комбинация финеренона с иНГЛТ2. Первичные исходы — композит сердечно-сосудистых событий, композит почечных исходов, безопасность. Метод — сетевой мета-анализ с оценкой risk ratio (RR) и 95% ДИ.

Результаты: — Дапаглифлозин, канаглифлозин, финеренон, семаглутид снижали и сердечно-сосудистый композит, и почечный композит против плацебо. — Сотаглифлозин снижал только сердечно-сосудистый композит. — Эмпаглифлозин снижал только почечный композит. — Дапаглифлозин vs семаглутид: почечный композит RR 0,71 (95% ДИ 0,53–0,94) — дапаглифлозин лучше для почек. — Остальные прямые сравнения активных препаратов — без статистически значимых различий. — Финеренон ↑ гиперкалиемию: RR 2,03 (95% ДИ 1,82–2,26). — Финеренон ↑ отмены из-за нежелательных явлений: RR 1,18 (95% ДИ 1,02–1,35). — Финеренон + эмпаглифлозин ↑ гиперкалиемию vs эмпаглифлозин alone: RR 2,48 (95% ДИ 1,22–5,06).
Главное практическое следствие: для пациента с СД2 и ДКД иНГЛТ2 должны быть основой кардиоренальной защиты — они единственный класс, который одновременно снижает и сердечно-сосудистые, и почечные события без сигнала по серьёзным побочным эффектам. Финеренон добавляет почечную защиту, но удваивает риск гиперкалиемии и увеличивает отмены. Семаглутид полезен при ожирении и высоком СС-риске, но почечная защита уступает иНГЛТ2. Практический протокол: при СД2 + ДКП — начинать с иНГЛТ2, добавлять финеренон при альбуминурии с мониторингом калия, добавлять аГПП-1 (семаглутид) при ожирении или высоком СС-риске.

Ограничения: сетевой мета-анализ — не заменяет head-to-head РКИ; 10 РКИ — относительно мало исследований, особенно по комбинациям; оценка комбинаций ограничена отсутствием прямых сравнений; сетевая связность между классами препаратов неполная; некоторые РКИ различаются по дизайну, популяции и продолжительности; выводы по конкретным иНГЛТ2 (дапа vs кана vs эмпа) ограничены статистической силой; безопасность при долгосрочном применении (>5 лет) не оценивалась.

По материалам: Diabetes, Obesity and Metabolism, 17 сентября 2026; DOI: 10.1111/dom.71305; PMID: 42750649; авторы — Zhou Z, Fu L, Chen D, Yu P, Xu G, Wu Q, Wu T, Yang P.