Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Железодефицит и анемия при ХСН: Ключевые положения Рекомендаций ESC 2026

1. Эпидемиология и клиническое значение

Высокая распространенность: Железодефицит (ЖД) и анемия часто встречаются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) независимо от фенотипа, причем ЖД встречается немного чаще у пациентов с СНсФВ.

Независимое влияние: ЖД ассоциируется со снижением функциональной способности, ухудшением качества жизни (QoL) и неблагоприятным прогнозом независимо от наличия анемии.

2. Эволюция диагностических критериев

В предыдущих рекомендациях (ESC 2021/2023) диагностика дефицита железа основывалась на двух критериях: уровень сывороточного ферритина < 100 нг/мл либо ферритин в диапазоне 100–299 нг/мл при насыщении трансферрина железом (НТЖ) < 20%.

Однако ферритин обладает высокой чувствительностью к воспалению и окислительному стрессу. Это приводило к гипердиагностике: в категорию пациентов с дефицитом железа нередко попадали лица без истинного дефицита.

Согласно обновлённым рекомендациям ESC 2026, ключевым критерием становится НТЖ < 20%. Данный показатель характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью, ассоциируется с повышенной смертностью и позволяет точнее идентифицировать пациентов, отвечающих на терапию препаратами железа.

Таким образом, переход от ферритиновых критериев к оценке насыщения трансферрина отражает смещение акцента в сторону более точной и клинически значимой диагностики.

3. Лечение: Внутривенная терапия препаратами железа
Рекомендованные препараты:

Карбоксимальтозат железа
Деризомальтозат железа

Таблица рекомендаций (ESC 2026):
Улучшение симптомов и качества жизни:
Рекомендация: Внутривенная терапия железом рекомендуется пациентам с симптоматической СНнФВ и ЖД для облегчения симптомов ХСН и улучшения качества жизни. Класс: I | Уровень: B

Снижение риска госпитализаций:
Рекомендация: Внутривенную терапию железом следует рассматривать у пациентов с симптоматической СНнФВ и ЖД для снижения риска госпитализаций по поводу СН (ГпСН), при этом наибольшую пользу получают пациенты с НТЖ < 20%.Класс: IIa | Уровень: B

4. Важное предостережение (Чего следует избегать)
Стимуляторы эритропоэза (например, дарбэпоэтин-альфа): ПРОТИВОПОКАЗАНЫ / НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ.
Доказательная база: В исследовании RED-HF дарбэпоэтин-альфа не снизил риск смерти или госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и достоверно повысил риск тромбоэмболических осложнений.

I-124 evuzamitide для ПЭТ/КТ-визуализации кардиального амилоидоза показал 94% чувствительность и 86% специфичность в фазе 3 REVEAL — это первый неинвазивный метод, который одним сканированием различает ATTR и AL подтипы.

Дизайн: фаза 3, мультицентровое открытое одно-плечевое исследование, инициированное Brigham and Women's Hospital, 18 центров в США. 170 взрослых с подозрением на кардиальный амилоидоз (по клиническим данным, ЭхоКГ, МРТ сердца, биопсии). Каждому пациенту ввели I-124 evuzamitide (радиоактивно меченый пептид, связывающийся с амилоидными фибриллами) и выполнили ПЭТ/КТ. Визуальная оценка тремя независимыми читателями, сравнение с клиническим стандартом истины (диагноз на основе комплексной клинической оценки, биопсии, генетики). Первичные коперичные исходы — чувствительность и специфичность majority read (≥2 из 3 читателей согласны).

Результаты: — Общая чувствительность (majority read): 94% (95% ДИ 85–98%, p < 0,001). — Общая специфичность (majority read): 86% (95% ДИ 77–92%, p < 0,001). — Положительная прогностическая ценность: 85% (95% ДИ 75–92%). — Отрицательная прогностическая ценность: 94% (95% ДИ 87–98%). — Чувствительность по подтипам: ATTR — 96% (95% ДИ 87–100%), AL — 95% (95% ДИ 76–100%). — Специфичность по подтипам: ATTR — 86%, AL — 86%. — Согласованность между читателями: высокая. — Безопасность: у 32,4% пациентов хотя бы одно нежелательное явление (TEAE) в течение 30 дней, большинство — лёгкие. Связанных с препаратом — только усталость (1 случай).

Главное практическое следствие: до сих пор диагностика кардиального амилоидоза требовала комбинации методов: ЭхоКГ/МРТ + сцинтиграфия с костным радиофармпрепаратом (для ATTR) + биопсия (для AL). I-124 evuzamitide ПЭТ/КТ позволяет одним сканированием подтвердить или исключить амилоидоз и определить подтип — это сокращает диагностический путь с недель/месяцев до дней. Особенно важно для AL-амилоидоза, где ранняя диагностика критична (быстрая прогрессия, требует химиотерапии). Практический протокол: при подозрении на кардиальный амилоидоз (утолщение стенок ЛЖ, низкое напряжение на ЭхоКГ, рестриктивный паттерн наполнения, перенесённая операция на кисти/позвоночнике, семейный анамнез) — I-124 evuzamitide ПЭТ/КТ как одностадийный тест.

Ограничения: одно-плечевое исследование (нет группы сравнения в рандомизированном смысле); 170 пациентов — небольшая когорта; 18 центров — преимущественно академические США; I-124 имеет период полураспада 4,2 дня — требует специализированной логистики производства и доставки; один препарат от Bayer, не одобрён ни в одной стране на момент публикации; сравнение с существующими методами (сцинтиграфия DPD/PYP, МРТ) проведено не в head-to-head формате; экономические аспекты и доступность ПЭТ с I-124 в реальной практике не оценены.

По материалам: JAMA; DOI: 10.1001/jama.2026.17361; PI — Sharmila Dorbala, MD, MPH, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School

Транскатетерный ремонт трикуспидального клапана у пациентов с тяжёлой трикуспидальной регургитацией и высоким риском сердечной недостаточности снижает смерть и госпитализации по СН на 60% за 3 года — это первое крупное РКИ, подтвердившее влияние на жёсткие клинические исходы, а не только на качество жизни. TRIC-I-HF опубликовано в The New England Journal of Medicine 30 августа 2026, одновременно представлено на ESC Congress 2026 в Мюнхене.

Дизайн: проспективное мультицентровое открытое РКИ, 2:1, 360 пациентов с симптомной тяжёлой трикуспидальной регургитацией (TR) и повышенным риском будущих событий СН. 29 немецких центров, инициировано German Center for Cardiovascular Research (DZHK). Рандомизация на транскатетерный ремонт трикуспидального клапана + оптимальная медикаментозная терапия против одной оптимальной медикаментозной терапии. Два иерархических первичных исхода.

Результаты:
— Первый первичный исход (иерархический композит смерти + госпитализации по СН + улучшения качества жизни KCCQ ≥15 баллов) через 1 год: win ratio 2,42 (95% ДИ 1,76–3,33, p < 0,001) в пользу ремонта.
— Второй первичный исход (композит смерти или госпитализации по СН) через 3 года: свобода от событий 52,4% vs 21,0% (ОР 0,40, 95% ДИ 0,29–0,55, p < 0,001).
— Общая смертность за период наблюдения: ОР 0,62 (95% ДИ 0,40–0,96, p = 0,027).
— Госпитализации по СН: ОР 0,35 (95% ДИ 0,25–0,50).
— Число пациентов, которых нужно пролечить (NNT), чтобы предотвратить одну смерть или госпитализацию по СН за 1 год: 4 (95% ДИ 3–6).
— Серьёзные нежелательные события в течение 30 дней: 5,9% в группе ремонта.

Главное практическое следствие: тяжёлая трикуспидальная регургитация — больше не «забытый клапан». Транскатетерный ремонт даёт жёсткое снижение смертности и госпитализаций, а не только улучшение симптомов. Это меняет практику: пациенты с симптомной тяжёлой TR и высоким риском СН должны направляться в центры с опытом транскатетерного ремонта, а не только получать диуретики «до последнего». NNT=4 — это сопоставимо с лучшими вмешательствами в кардиологии.

Ограничения: открытый дизайн; 29 немецких центров — экстраполяция на другие системы здравоохранения требует осторожности; 2:1 рандомизация; в 98% случаев выполнялась транскатетерная edge-to-edge репарация (T-TEER), что не равно одному конкретному устройству, поэтому перенос на другие системы (например, Cardiovalve) не предполагается; 5,9% больших осложнений за 30 дней — не низкий показатель; специально отобранные центры с опытом процедуры; не сравнивали напрямую с хирургическим ремонтом; экономические аспекты не оценивались.

По материалам: The New England Journal of Medicine, 30 августа 2026; DOI: 10.1056/NEJMoa2606934; PI — Jörg Hausleiter, MD, German Heart Center Munich, LMU Klinikum; ESC Congress 2026, Мюнхен, Hot Line; финансирование — German Center for Cardiovascular Research (DZHK) при со-финансировании Edwards Lifesciences и LMU Klinikum

Рутинная КТ-ангиография коронарных артерий у пациентов с острой болью в груди, у которых инфаркт миокарда исключён в приёмном отделении, не снижает частоту инфаркта или кардиальной смерти за 3 года — это меняет практику приёмных отделений. TARGET-CTCA опубликовано в The New England Journal of Medicine 29 августа 2026, одновременно представлено на ESC Congress 2026 в Мюнхене.

Дизайн: мультицентровое рандомизированное открытое РКИ с ослеплением оценки исходов (PROBE), 14 госпиталей Великобритании. 3 170 пациентов с острой болью в груди, у которых ИМ исключён по высокочувствительному тропонину, но уровень тропонина соответствовал промежуточному риску СС-событий (>5 нг/л). Рандомизация 1:1: амбулаторная КТ-ангиография коронарных артерий + стандартная помощь против одной стандартной помощи. Медиана наблюдения — 3 года. Первичный композитный исход — ИМ или кардиальная смерть (включая СН и внезапную сердечную смерть).

Результаты: — Первичный исход за 3 года: 7,1% в группе КТ-ангиографии vs 7,3% в группе стандартной помощи (скорректированный ОР 0,95, 95% ДИ 0,73–1,23, p = 0,71) — без статистически значимого эффекта. — Абсолютные числа событий: 112 vs 116. — КТ-ангиография выполнена в течение 90 дней у 92,1% в группе КТ vs 2,2% в контроле — процедура выполнялась, но не влияла на исходы. — Связанные с КТ нежелательные явления: 0,4%. — В подгруппах по возрасту, полу, исходному тропонину — без значимого взаимодействия.

Главное практическое следствие: у пациентов с острой болью в груди и исключённым ИМ по высокочувствительному тропонину рутинная КТ-ангиография не нужна — можно выписывать пациента без дополнительного обследования. Это противоречит растущему тренду на «универсальную визуализацию» в приёмных отделениях. Практический протокол: высокочувствительный тропонин + клиническая оценка достаточно для исключения ИМ; КТ-ангиография показана только при сохраняющемся подозрении на ИБС или для оценки прогноза, но не рутинно. Это снижает затраты и лучевую нагрузку без потери исходов.

Ограничения: открытый дизайн; 14 UK центров — экстраполяция на другие системы здравоохранения требует осторожности; один порог тропонина (>5 нг/л) — в реальной практике используются разные пороги и алгоритмы (ESC 0/1-часовой, ESC 0/2-часовой); пациенты с высоким клиническим подозрением на ИБС могли получить КТ вне исследования — загрязнение групп; 3 года — относительно короткий срок для оценки различий в атеросклеротическом прогрессировании; не оценивали экономические исходы напрямую (только упоминали потенциал снижения затрат).

По материалам: The New England Journal of Medicine, 29 августа 2026; DOI: 10.1056/NEJMoa2608903; PI — Nicholas Mills, MD, PhD, University of Edinburgh; ESC Congress 2026, Мюнхен.

Пелакарсен — антисмысловой олигонуклеотид против Lp(a) — не достиг первичной конечной точки в фазе 3 Lp(a)HORIZON у пациентов с установленной сердечно-сосудистой болезнью и повышенным Lp(a).

Это первое крупное РКИ, проверившее гипотезу «снижение Lp(a) транслируется в клиническую пользу» — и ответ отрицательный. Topline-результаты объявлены Novartis 4 сентября 2026, в рамках ESC Congress 2026 в Мюнхене.

Дизайн: фаза 3, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое РКИ с параллельными группами. 8 323 пациента с установленной ССЗ и Lp(a) ≥70 мг/дл (~149 нмоль/л). Рандомизация 1:1 на пелакарсен 80 мг п/к ежемесячно против плацебо поверх оптимизированной guideline-directed терапии (включая статины, антигипертензивные). Предзаданная дополнительная подгруппа с Lp(a) ≥90 мг/дл. Первичный композитный исход — 4-point MACE: сердечно-сосудистая смерть + нефатальный ИМ + нефатальный инсульт + экстренная реваскуляризация, требующая госпитализации.

Результаты: — Первичный исход: не достигнут — пелакарсен статистически значимо не снизил частоту 4-point MACE по сравнению с плацебо в общей популяции (Lp(a) ≥70 мг/дл). — Биомаркер: пелакарсен снижал Lp(a), но это не транслировалось в клиническую пользу. — Подгруппа Lp(a) ≥90 мг/дл: точные данные не раскрыты на topline-этапе, ожидается полная презентация на предстоящем медицинском конгрессе. — Профиль безопасности: приемлемый, без новых сигналов. — Точные hazard ratio, абсолютные числа событий и p-value не опубликованы на момент пресс-релиза — Novartis/Ionis указывают, что полные данные будут представлены позже.
Главное практическое следствие: гипотеза «снижение Lp(a) снижает сердечно-сосудистые события» остаётся недоказанной у пациентов с уже развившейся ССЗ. Это не значит, что направление мёртвое — есть другие препараты в разработке (olpasiran — Amgen, muvalaplin — Lilly, zerlasiran — Silence Therapeutics), возможно с более глубоким снижением Lp(a) или в первичной профилактике. Для практики сегодня: скрининг Lp(a) остаётся оправданным как одна пожизненная оценка риска, но специфической фармакотерапии для снижения Lp(a) в клинической практике пока нет.

Ограничения: topline-сообщение, полные данные ещё не представлены — точные эффекты по подгруппам (Lp(a) ≥90), отдельным компонентам MACE, динамика по времени неизвестны; пациенты уже на оптимальной guideline-directed терапии — низкий остаточный риск снижает возможность показать дополнительную пользу; длительность наблюдения и среднее снижение Lp(a) не раскрыты; результаты в первичной профилактике могут отличаться; препарат не одобрён ни в одной стране.

По материалам: пресс-релиз Novartis, 4 сентября 2026; пресс-релиз Ionis Pharmaceuticals, 4 сентября 2026; ESC Congress 2026, Мюнхен; NCT04023552

Ультразвук-облегчённый катетер-направленный фибринолиз алтеплазой в комбинации с антикоагуляцией снижает раннюю клиническую декомпенсацию у пациентов с острой ТЭЛА промежуточного риска на 61% без роста внутричерепных кровотечений.

Это первое крупное РКИ с клиническими конечными точками, подтвердившее эффективность локального тромболизиса при ТЭЛА. HI-PEITHO опубликовано в The New England Journal of Medicine 28 марта 2026.

Дизайн: мультицентровое адаптивное рандомизированное открытое РКИ с ослеплением оценки исходов, 59 центров в США и Европе. 544 пациента с острой ТЭЛА промежуточного/промежуточно-высокого риска — подтверждённой КТ-ангиографией лёгочных артерий, дисфункцией правого желудочка (отношение ПЖ/ЛЖ ≥1,0), повышенным тропонином и нестабильными витальными показателями (САД ≤110, ЧСС ≥100, ЧДД >20). Рандомизация 1:1 на УЗ-катетерный фибринолиз алтеплазой (болюс 2 мг + инфузия 1 мг/час/катетер × 7 часов; 9 мг при одностороннем, 18 мг при двустороннем) + антикоагуляция против одной антикоагуляции. Первичный исход — композит смерти от ТЭЛА + кардиореспираторной декомпенсации/коллапса + симптомного рецидива ТЭЛА за 7 дней.

Результаты: — Первичный композитный исход за 7 дней: 11/273 (4,0%) в группе фибринолиза против 28/271 (10,3%) в группе антикоагуляции (ОР 0,39, 95% ДИ 0,20–0,77, p = 0,005). — Эффект обеспечен в основном за счёт снижения кардиореспираторной декомпенсации/коллапса (3,7% vs 10,3%); рецидив ТЭЛА — по 1 случаю в каждой группе. — Смерть от ТЭЛА: 1,1% vs 0,4% (без значимой разницы). — Большие кровотечения за 7 дней: 4,1% vs 2,2% (p = 0,32). — Большие кровотечения за 30 дней: 4,1% vs 3,0% (p = 0,64). — Внутричерепные кровоизлияния: 0 в обеих группах. — Серьёзные нежелательные явления: без значимых различий.

Главное практическое следствие: при ТЭЛА промежуточного риска с признаками правожелудочковой дисфункции и гемодинамической нестабильности УЗ-катетерный фибринолиз — это обоснованная стратегия для тщательно отобранных пациентов, а не устаревшая практика. Решение должно приниматься мультидисциплинарно (кардиолог + рентгенхирург + реаниматолог), с учётом противопоказаний к тромболизису и наличия катетерной лаборатории. Это первое РКИ, показавшее клиническую пользу, а не только суррогатное улучшение параметров ПЖ.

Ограничения: открытый дизайн; 544 пациента — крупное, но не огромное исследование; первичный исход ориентирован на ранние события (7 дней), долгосрочная польза не оценена; не сравнивали напрямую с системным тромболизисом или с другими катетерными методами (Aspirex, Penumbra Indigo); 59 центров с опытом процедуры — экстраполяция на центры без опыта требует осторожности; нет чётких критериев «кого именно лечить катетером» помимо правожелудочковой дисфункции и нестабильных витальных показателей.

По материалам: The New England Journal of Medicine, 28 марта 2026; Rosenfield K, Klok FA, Piazza G et al.; том 394(20):1979–1990; DOI: 10.1056/NEJMoa2516567;

A-CLOSE: монотерапия клопидогрелем против продлённой ДАТТ после 12 месяцев у пациентов с высоким ишемическим риском

У пациентов с высоким ишемическим риском после имплантации drug-eluting стента клопидогрель в монотерапии не уступает продлённой двойной антиагрегантной терапии по первичному композитному исходу за 24 месяца, но уступает по ишемическим событиям и выигрывает по кровотечениям. Это крупное РКИ, давшее прямой ответ на вопрос «что делать после 12 месяцев ДАТТ у пациентов с высоким ишемическим риском». A-CLOSE опубликовано в The New England Journal of Medicine 29 августа 2026 года, одновременно представлено в Hot Line 3 на ESC Congress 2026 в Мюнхене.

Дизайн: открытое рандомизированное РКИ с дизайном non-inferiority, инициированное исследователями, 19 центров в Южной Корее (Severance Cardiovascular Hospital, Yonsei University College of Medicine, Сеул). 3203 пациента с высоким ишемическим риском (клинические или анатомические факторы риска), завершивших 12 месяцев ДАТТ после успешной имплантации drug-eluting стента. Рандомизация 1:1 на монотерапию клопидогрелем (1601 пациент) против продлённой ДАТТ клопидогрель + аспирин (1602 пациента). Длительность 24 месяца. Первичный исход — NACE: смерть + ИМ + тромбоз стента + инсульт + кровотечения BARC 2/3/5.

Результаты:

· Первичный композитный исход NACE за 24 месяца: 5,0% на клопидогреле против 5,1% на ДАТТ (non-inferior, p = 0,001 для non-inferiority, маржа 2,3 п.п.).
· Ишемический композитный исход (смерть + ИМ + тромбоз стента + инсульт): 3,7% vs 1,6% (ОР 2,33; 95% ДИ 1,47–3,69; p < 0,001) — клопидогрель проигрывает.
· Кровотечения BARC 2/3/5: 1,8% vs 4,1% (ОР 0,43; 95% ДИ 0,27–0,67; p < 0,001) — клопидогрель выигрывает, снижение риска на 57%.
· Общая смертность (вторичный исход): 1,3% vs 0,4% — в 3,25 раза выше на клопидогреле; требует подтверждения в более крупных исследованиях.

Практическое следствие: для пациентов после drug-eluting стента с высоким ишемическим риском продлённая ДАТТ до 3 лет остаётся предпочтительной стратегией — она снижает ишемические события, хотя и увеличивает кровотечения. Монотерапия клопидогрелем после 12 месяцев — это опция для пациентов с высоким геморрагическим риском или повторными кровотечениями, но не универсальный стандарт. Решение должно быть индивидуальным по балансу ишемического и геморрагического риска; применение шкал DAPT и ARC-HBR для стратификации — клиническая рекомендация, а не часть дизайна A-CLOSE.

Ограничения: открытый дизайн; 19 центров в Южной Корее — экстраполяция на другие этнические группы требует осторожности; один ингибитор P2Y12 (клопидогрель), сравнение с тикагрелором или прасугрелом не проводилось; «высокий ишемический риск» — гетерогенная категория; 24 месяца — относительно короткий срок; смертность как вторичный исход требует подтверждения.

Финансирование: исследование финансировалось Chong Kun Dang и Samjin (фармацевтические компании) — потенциальный конфликт интересов.

Источники: The New England Journal of Medicine, 29 августа 2026; DOI: 10.1056/nejmoa2608533