Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Вывод для клинициста
ССЗ у пожилого пациента стоит интерпретировать в контексте биологического, а не только паспортного возраста. Практические шаги: рутинный скрининг когнитивных нарушений и астении в амбулаторной практике и после госпитализации (Mini-Cog как самый быстрый вариант); направление на нейропсихологическое тестирование при вопросах о вождении, работе или сложной повседневной активности; приоритет кардиореабилитации как наиболее доказательной мультикомпонентной интервенции (силовые, балансовые, аэробные тренировки + питание + коррекция терапии); и systematic пересмотр полипрагмазии с депрескрайбингом там, где это возможно. Интенсивный контроль АД остаётся ключевым и для сердечно-сосудистого, и для когнитивного здоровья — это едва ли не единственное фармакологическое вмешательство с наиболее устойчивой доказательной базой в обеих плоскостях.

По материалам: Alexander, K, Damluji, A, Erqou, S. et al. Cognitive Impairment and Frailty in Older Adults With Cardiovascular Disease: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. JACC.

Научное заявление ACC 2026: когнитивные нарушения и старческая астения у пожилых с ССЗ — инструменты скрининга и практические рекомендации

Американский колледж кардиологии (ACC) выпустил научное заявление (Scientific Statement) — документ иного жанра, чем клинический гайдлайн: он не задаёт классы рекомендаций I/IIa/IIb, а системно обобщает быстро развивающуюся, но пока фрагментарную доказательную базу и даёт консенсусные практические ориентиры. Тема — пересечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), когнитивных нарушений и старческой астении (frailty) у пожилых пациентов.

Почему это важно: около трети пациентов кардиологических клиник имеют ту или иную степень когнитивных нарушений, но это часто остаётся незамеченным на приёме. Пациенты с лёгкими когнитивными нарушениями (ЛКН) нередко демонстрируют аносогнозию — отсутствие осознания проблемы — и выглядят «нормально» на коротком визите, особенно если их поддерживает супруг(а) во время разговора.

Ключевые определения
Биологический возраст vs паспортный возраст: биологический возраст — количественная оценка положения человека на континууме старения по молекулярным/физиологическим биомаркерам, лучше предсказывающая исходы и продолжительность жизни, чем число прожитых лет.

Старческая астения (frailty) — состояние уязвимости со сниженным физиологическим резервом: слабость, потеря веса, истощаемость.

Полипрагмазия — регулярный приём ≥5 препаратов; выраженная полипрагмазия — ≥10 препаратов.

Саркопения — прогрессирующее заболевание скелетных мышц со снижением силы, массы и/или качества мышц и функциональными нарушениями.

Масштаб проблемы (цифры)
Заболеваемость деменцией возрастает в 4 раза у мужчин и 5 раз у женщин к 80 годам по сравнению с 65-летними

Распространённость когнитивных нарушений удваивается каждые 5 лет в возрастном диапазоне 65–85 лет

Около половины пожилых, живущих в сообществе, и двух третей пациентов, перенесших ЧКВ, соответствуют критериям старческой астении

Риск астении растёт при ИМТ ≥30 кг/м² (ОШ 1,40–1,74 по сравнению с нормальным ИМТ)

Инструменты скрининга (Table 2)

- Mini-Cog ≤5 мин 3 слова на запоминание + рисование часов; 0–2 балла — положительный скрининг
- MMSE ~10 мин 25–30 норма, 21–24 лёгкое нарушение, ≤10 тяжёлая деменция; слабо выявляет лёгкие нарушения
- MoCA ~10 мин 26–30 норма, <21 деменция; требует обученного специалиста
- SLUMS ~10 мин Пороги зависят от уровня образования; лучше валидирован для пациентов с низким уровнем образования
- SPPB (для астении) ~10 мин
Баланс, скорость ходьбы, подъём со стула — 0–6 низкая производительность

Для оценки саркопении наиболее информативны сила хвата кисти и скорость ходьбы.

Консенсусные рекомендации по фармакотерапии
Контроль АД — центральное вмешательство; интенсивное снижение систолического АД до <120–130 мм рт.ст. снижает частоту ЛКН, вероятно за счёт замедления сосудистого старения

Статины — наблюдательные данные предполагают умеренное снижение риска деменции; продолжаются РКИ STAREE и PREVENTABLE для окончательных выводов у пациентов ≥75 лет

Интенсивный гликемический контроль не показал сохранения когнитивной функции при диабете; роль метформина, иНГЛТ2 и аГПП-1 в замедлении биологического старения — пока гипотеза, не доказанная в РКИ

Антикоагулянты при ФП у пожилых снижают риск инсульта примерно на две трети, несмотря на ожидаемый небольшой рост риска кровотечений — решение требует индивидуализированной оценки

Неожиданный момент
Документ прямо констатирует методологический разрыв: традиционные конечные точки кардиологических РКИ (смертность, инсульт, MACE) не отражают то, что важнее всего для пожилых пациентов — сохранение независимости, мобильности, когнитивных функций и снижение бремени для ухаживающих. При этом хрупкие пожилые пациенты — крупная и клинически значимая группа, непропорционально часто исключаемая из клинических испытаний именно из-за мультиморбидности, полипрагмазии и когнитивных нарушений, а не из-за возраста как такового. То есть доказательная база систематически формируется на нерепрезентативной, более здоровой популяции.

PRAGUE-25 (per-protocol): катетерная аблация снижает нагрузку ФП и госпитализации у пациентов с ожирением

Пациенты с ожирением и фибрилляцией предсердий (ФП) — сложная популяция для контроля ритма. Исследование PRAGUE-25 сравнило катетерную аблацию (КА) с модификацией образа жизни в сочетании с антиаритмическими препаратами (МОЖ + ААП) у таких пациентов. Данный анализ — это оценка нагрузки ФП и клинических исходов в популяции по протоколу (per-protocol), то есть среди пациентов, фактически придерживавшихся назначенной стратегии.

Методы: в анализ по протоколу включены 96 пациентов группы КА и 83 пациента группы МОЖ + ААП (из 203 рандомизированных; пациенты, перешедшие между стратегиями, исключались в момент перехода). Нагрузка ФП оценивалась с помощью 7-дневного холтеровского мониторирования исходно и через 6, 9, 12 месяцев. Клинические исходы: госпитализации/экстренные обращения по поводу ФП и комбинированная конечная точка серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инсульт, сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по поводу сердечной недостаточности).

Исходные характеристики: средний возраст 60 ± 9 лет, 68,5% мужчин, средний индекс массы тела (ИМТ) 35 ± 3 кг/м² — то есть популяция с выраженным ожирением. Исходная нагрузка ФП была сопоставима между группами: медиана 3,2% [0,0–98,0] против 5,8% [0,0–100,0] (p = 0,39).

Ключевые цифры:
Нагрузка ФП через 6, 9 и 12 месяцев была ниже в группе КА (все p < 0,001)

Госпитализации или экстренные обращения по поводу ФП: 7,0% (КА) против 15,5% (МОЖ + ААП), p = 0,026

Серьёзные неблагоприятные сердечно-сосудистые события: 1,0% против 1,9% (p = 0,99) — редкие и статистически неразличимые

Неожиданный момент: несмотря на выраженное и стойкое снижение нагрузки ФП, а также более чем двукратное снижение частоты госпитализаций/обращений, связанных с ФП, разницы по «жёстким» сердечно-сосудистым исходам (инсульт, сердечно-сосудистая смерть, госпитализация по СН) между группами не было — но событий было слишком мало для содержательного сравнения по этой конечной точке. Это подчёркивает, что исследование в первую очередь демонстрирует эффективность контроля ритма и его связь с уменьшением острых обращений, а не влияние на долгосрочный сердечно-сосудистый прогноз.

Вывод для клинициста: у пациентов с ожирением (средний ИМТ около 35 кг/м²) и ФП катетерная аблация обеспечивает более эффективный и устойчивый контроль ритма по сравнению с модификацией образа жизни и антиаритмическими препаратами, что транслируется в клинически значимое снижение госпитализаций и экстренных обращений по поводу ФП. Это дополнительный аргумент в пользу более раннего рассмотрения аблации у пациентов с ожирением и ФП, хотя данные по влиянию на инсульт, сердечно-сосудистую смерть и ХСН пока ограничены малым числом событий и требуют более крупных или длительных исследований.

По материалам: Hejdukova, Z, Herman, D, Hozman, M. et al. Atrial Fibrillation Burden and Clinical Outcomes After Catheter Ablation vs Lifestyle Modification With Antiarrhythmic Drugs. JACC Adv. 2026 Sep, 5 (9)

98% против 86%: реваскуляризация не продлевает жизнь при ХТО, но сильно снижает стенокардию

Хроническая тотальная окклюзия (ХТО) ассоциируется с повышенной ишемической нагрузкой, развитием сердечной недостаточности и ростом смертности, но какая стратегия ведения — медикаментозная терапия, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ) — предпочтительна, оставалось неопределённым.

Методы: регистровое исследование 741 пациента с ангиографически подтверждённой ХТО из 7 центров третичного уровня 4 стран Персидского залива (2021–2023 гг.). Пациенты распределены по исходной стратегии: медикаментозная терапия (n = 151), ЧКВ (n = 441), АКШ (n = 149). Первичная внутригоспитальная конечная точка — серьёзные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE); долгосрочная — выживаемость без серьёзных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий (MACCE).

Исходные различия между группами: пациенты на медикаментозной терапии имели худшую функцию почек, более низкую фракцию выброса ЛЖ и чаще кардиогенный шок — несмотря на менее сложную анатомию ХТО. В группе АКШ чаще встречалось многососудистое поражение, в группе ЧКВ — более сложная структура окклюзии. Это подчёркивает, что распределение по стратегиям не было случайным и отражало клиническое суждение врачей.

Ключевые цифры:
После поправки на сопутствующие факторы ни ЧКВ, ни АКШ не отличались от медикаментозной терапии по частоте внутригоспитальных MACE

Медиана наблюдения 22 месяца: скорректированный анализ ограниченного среднего времени выживания за 36 месяцев не выявил значимых различий в выживаемости без MACCE между тремя группами

Функциональный класс I по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) при последнем визите: 86,2% (медикаментозная терапия) против 91,7% (ЧКВ, p = 0,17 — незначимо) против 98,0% (АКШ, p < 0,001 — значимо)

Неожиданный момент: несмотря на отсутствие различий по жёстким конечным точкам (смертность, MACE/MACCE), АКШ показало отчётливое и статистически значимое преимущество именно в купировании стенокардии — почти все пациенты после АКШ достигли бессимптомного функционального класса I, тогда как ЧКВ по этому показателю значимо не превзошло медикаментозную терапию. Это расхождение между «жёсткими» и симптоматическими исходами — ключевая находка регистра.

Вывод для клинициста: при выборе стратегии ведения ХТО решение не должно основываться на ожидании улучшения выживаемости или снижения MACE — по этим показателям все три подхода сопоставимы после поправки на исходные различия. Однако если цель — облегчение стенокардии и улучшение качества жизни, АКШ демонстрирует наиболее выраженный и статистически подтверждённый эффект, тогда как эффект ЧКВ на симптомы в данной когорте оказался статистически недостоверным. Выбор стратегии должен опираться на симптоматический статус пациента, а не только на прогностические соображения.

По материалам: Daoulah, A, Kahin, M, Panduranga, P. et al. The Gulf Chronic Total Occlusion Registry: Short- and Long-Term Outcomes Across Management Strategies. JACC Adv. 2026 Sep, 5 (9)

Вывод для клинициста: гайдлайн вводит единую систему координат (стадии 0–4) для пациентов, которые раньше вели бы наблюдение отдельно у кардиолога, эндокринолога и нефролога. Ключевое практическое изменение — рутинное использование шкалы PREVENT для количественной оценки риска и порогов ≥7,5%/≥20% как триггеров для интенсификации терапии, а также явный приоритет иНГЛТ2 и аГПП-1-препаратов как кардио- и нефропротективных средств у пациентов на стыке СД2/ХБП/ССЗ, а не только как сахароснижающих или противоожирительных препаратов.

По материалам: Ndumele, C, Rodriguez, F, Dixon, D. et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. 2026 Jun, 87 (22_Supplement) e1889–e2007.

Гайдлайн AHA/ACC/ADA/ASN 2026 по ССПМ-синдрому: стадии 0–4, шкала PREVENT и новый алгоритм терапии

Впервые четыре крупные организации — American Heart Association, American College of Cardiology, American Diabetes Association и American Society of Nephrology — выпустили совместный клинический гайдлайн по сердечно-сосудисто-почечно-метаболическому синдрому (ССПМ, англ. CKM — cardiovascular-kidney-metabolic syndrome). Документ развивает президентское обращение AHA 2023 года и заменяет собой гайдлайн AHA/ACC/TOS 2013 года по ведению избыточного веса и ожирения у взрослых. Идея документа — уйти от разрозненного ведения ожирения, диабета, ХБП и ССЗ по отдельным специальностям к единой системе стадирования и маршрутизации пациента.

Структура: гайдлайн описывает диагностику, стадирование, лечение и мониторинг ССПМ-синдрома у взрослых (рекомендации для лиц младше 18 лет вынесены в отдельный будущий документ). Не дублирует существующие гайдлайны по АД, дислипидемии, ХСН и ХИБС — ссылается на них.

Стадии ССПМ-синдрома (ключевая новая система)

0 - Нормальные ИМТ, окружность талии, гликемия, АД, липиды; нет ХБП и субклинического/клинического ССЗ

1 - Избыточная масса тела/ожирение (ИМТ ≥25, для азиатской популяции ≥23) или абдоминальное ожирение, и/или предиабет (глюкоза натощак 100–125 мг/дл или HbA1c 5,7–6,4%)

2 - Артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия (≥150 мг/дл), метаболический синдром, СД2 (глюкоза ≥126 мг/дл или HbA1c ≥6,5%) и/или ХБП умеренно-высокого риска по KDIGO

3 - Субклинический атеросклероз (кальциевый индекс ≥100) или пре-ХСН (NT-proBNP ≥125 пг/мл, повышенные вчТнT/I) на фоне факторов из стадий 1–2; либо ХБП очень высокого риска; либо предсказанный 10-летний риск по PREVENT ≥20%

4 - Клинически манифестное ССЗ (ИБС, ХСН, инсульт, ЗПА, ФП) на фоне ССПМ-факторов риска. 4а — без почечной недостаточности, 4b — с почечной недостаточностью (рСКФ <15 или ЗПТ)

10 ключевых положений гайдлайна

1. Стадирование ССПМ рекомендовано всем взрослым (и подросткам) для профилактики прогрессирования и подбора терапии по абсолютному риску.

2. Количественная оценка риска через шкалу PREVENT — предсказанный 10-летний риск ≥20% служит критерием стадии 3; порог ≥7,5% используется для приоритизации фармакотерапии.

3. Рутинная оценка метаболических факторов и функции почек рекомендована всем взрослым, плюс прицельный скрининг пре-ХСН, МАЖБП (метаболически ассоциированной жировой болезни печени) и СОАС в отдельных группах.

4. Обязательна оценка социальных детерминант здоровья (СДЗ) как компонент ведения ССПМ.

5. Рекомендована междисциплинарная модель с координатором пациента при сочетании СД2, ХБП и ССЗ.

6. Оценка ожирения — обязательно и ИМТ, и окружность талии; поддержка изменения образа жизни + фармакотерапия/бариатрическая хирургия при необходимости.

7. При СД2 с ССЗ или высоким риском — приоритет кардиопротективной сахароснижающей терапии(иНГЛТ2, аГПП-1 или их комбинация).

8. При ХБП — обязательна оценка и рСКФ, и альбумин-креатининового соотношения мочи (АКСМ); при ХБП + СД2 или ХБП + альбуминурия первая линия — иРААС + иНГЛТ2, при персистирующей альбуминурии — добавление нестероидного АМКР или терапии на основе аГПП-1.

9. У пациентов с атеросклеротическим ССЗ — обязательное управление ССПМ-коморбидностью (ожирение, СД2, ХБП), а не только липидснижающая терапия.

10. У пациентов с ХСН — факторы ССПМ встраиваются в терапию: при ХСНнФВ — акцент на иРААС/АРНИ и иНГЛТ2 в составе квадротерапии; при ХСНунФВ/ХСНсФВ — иНГЛТ2 первой линией, добавление терапии на основе аГПП-1 при ожирении, рассмотрение нестероидных АМКР при СД2+ХБП.

Неожиданный момент: документ прямо заявляет, что гипертония и ХБП «обычно» являются следствием метаболических нарушений, но специально включает «изогнутые стрелки» на схеме стадирования для пациентов с неметаболическими причинами этих состояний — подход к риску и терапии для них остаётся тем же. Это методологически важное уточнение: стадирование ССПМ применимо почти ко всем пациентам с ХБП независимо от этиологии, а не только к «классическому» кардиометаболическому фенотипу.