Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Инфаркт миокарда исключён. Значит, и острого коронарного синдрома нет? Не совсем.

В Пятом универсальном определении инфаркта миокарда (2026) отдельное внимание уделено нестабильной стенокардии — диагнозу, который с внедрением высокочувствительных тропонинов стал встречаться значительно реже, но не утратил клинического значения.

Почему нестабильная стенокардия остаётся актуальной?

Нестабильная стенокардия и первичный инфаркт миокарда имеют сходные патофизиологические механизмы. Оба состояния относятся к спектру острого коронарного синдрома (ОКС).

Принципиальное различие — отсутствие признаков острого повреждения миокарда при нестабильной стенокардии.

Когда следует рассматривать этот диагноз?

🔹 Впервые возникшие симптомы ишемии миокарда в покое или при минимальной физической нагрузке (стенокардия III–IV функционального класса).

🔹 Внезапное усиление симптомов у пациента с хроническим коронарным синдромом.

🔹 Отсутствие критериев инфаркта миокарда после соответствующего обследования, включая серийные измерения сердечного тропонина.

Вероятность нестабильной стенокардии повышается при наличии ишемических изменений на ЭКГ. Выявление атеротромбоза или другой острой коронарной патологии при ангиографии позволяет подтвердить диагноз.

Важный нюанс: тропонин не обязательно должен быть нормальным.

У пациента с нестабильной стенокардией может присутствовать хронически повышенный уровень сердечного тропонина.

Само по себе повышение биомаркера не означает инфаркт миокарда.

Для диагностики острого инфаркта необходимы признаки острого повреждения миокарда в сочетании с доказательствами острой ишемии.

При хроническом повышении тропонина необходимо оценивать возможные причины повреждения миокарда. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с поздним обращением по поводу инфаркта.

Почему нестабильную стенокардию диагностируют всё реже?

Внедрение высокочувствительных методов определения сердечного тропонина изменило диагностическую практику.

Ретроспективный анализ сохранённых образцов крови показал, что значительная часть пациентов, которым ранее диагностировали нестабильную стенокардию, сегодня соответствовала бы критериям инфаркта миокарда.

При этом пациенты с нестабильной стенокардией без повышения тропонина в целом имели более благоприятный прогноз.

Главный вывод

Нестабильная стенокардия не исчезла. Исключение инфаркта миокарда не равнозначно исключению острого коронарного синдрома.

В клинической практике по-прежнему необходимо комплексно оценивать симптомы, ЭКГ, динамику тропонина и, при наличии показаний, результаты коронарной визуализации.

📊 На инфографике — основные диагностические положения нового определения.

🫀 111 метров разницы после ТЭЛА. Это уже повод пересматривать тактику лечения?

Вышли новые результаты STORM-PE — рандомизированного исследования, в котором сравнили механическую тромбэктомию в дополнение к антикоагуляции и одну антикоагуляцию.
На первый взгляд цифры впечатляют. Но самое интересное начинается, когда смотришь не только на результат, но и на ограничения исследования.

Что изучали?
В STORM-PE включили 100 пациентов с острой ТЭЛА промежуточно-высокого риска из 22 центров.
Участников рандомизировали на две стратегии:
— компьютер-ассистированная аспирационная тромбэктомия + антикоагуляция;
— только антикоагуляция.

Что получили через 90 дней?
📊 Шестиминутный тест ходьбы:
• 478,7 м — группа тромбэктомии;
• 368,0 м — группа антикоагуляции.
Разница — 110,7 метра (p = 0,003).

Причём преимущество наблюдалось и по функциональному классу NYHA: первый класс зарегистрировали у 97,4% против 75,6% обследованных пациентов (p = 0,005).
Казалось бы, достаточно убедительно.

Но есть несколько важных нюансов.
Первое. Шестиминутный тест выполнили лишь 65 из 100 рандомизированных пациентов. Это существенно ограничивает уверенность в оценке функционального преимущества.
Второе. Функциональные исходы были вторичными конечными точками. Первичная конечная точка исследования оценивала изменение соотношения размеров правого и левого желудочков через 48 часов.
Третье. Несмотря на различия в дистанции ходьбы и классе NYHA, показатели одышки и качества жизни оказались сопоставимыми. Значимых различий по смертности и рецидивам симптомной ТЭЛА также не выявлено.

Какой вывод для практики?
STORM-PE добавляет аргументы в пользу катетерной тромбэктомии у тщательно отобранных пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска.
Но пока это не основание выполнять вмешательство рутинно всем пациентам данной категории. Нужны более крупные исследования с клинически значимыми конечными точками и полноценным длительным наблюдением.

Источник: Rosovsky R.P. et al. JACC: Cardiovascular Interventions. doi.org/10.1016/j.jcin.2026.07.042

Фибрилляция предсердий, всего 1 дополнительный фактор риска инсульта — и уже антикоагулянт?

Опубликовано рандомизированное исследование SINGLE-AF, которое наконец дало данные по одной из самых частых «серых зон» в кардиологии: нужны ли прямые оральные антикоагулянты пациентам с ФП при промежуточном риске инсульта. В исследование включили пациентов с CHA₂DS₂-VASc = 1 у мужчин и 2 у женщин — именно та категория, где в реальной практике часто возникают сомнения. Исследование было многоцентровым, открытым, с маскированной оценкой исходов, и включило 1803 пациента из Южной Кореи: 902 получали ДОАК, 901 — без антикоагуляции.

Что получилось через 24 месяца?
Первичная комбинированная конечная точка — инсульт, системная эмболия, большое кровотечение или сердечно-сосудистая смерть — возникла у 0,5% пациентов в группе ДОАК против 1,5% в группе без антикоагуляции. Это соответствовало HR 0,31 при 95% ДИ 0,10–0,94 и p=0,03. Абсолютная разница составила минус 1,0 процентный пункт.

Если смотреть отдельно на инсульт, то его зарегистрировали у 3 пациентов в группе ДОАК и у 10 пациентов без антикоагуляции, то есть 0,3% против 1,1%. Частота системной эмболии и больших кровотечений выглядела сходной в обеих группах, а сердечно-сосудистых смертей не было ни в одной группе. Серьёзные нежелательные явления отмечены у 8,9% и 9,3% соответственно.

Почему это важно для практики?
До сих пор именно пациенты с одним дополнительным фактором риска оставались зоной клинической неопределённости. SINGLE-AF даёт рандомизированные данные в пользу того, что даже в этой группе антикоагуляция может снижать риск клинических событий. Но есть важный нюанс: всего произошло 17 первичных событий, поэтому результаты нельзя интерпретировать как окончательное закрытие вопроса. Это аргумент в пользу терапии, но не повод отменять индивидуальную оценку риска кровотечения, возраста, предпочтений пациента и общего клинического контекста.

Практический вывод:
SINGLE-AF поддерживает назначение ДОАК при ФП и промежуточном риске инсульта, но решение по-прежнему должно приниматься индивидуально.

А как вы поступаете в своей практике?
Назначаете ДОАК уже при CHA₂DS₂-VASc = 1 у мужчин / 2 у женщин, или чаще наблюдаете таких пациентов без антикоагуляции?

Источник: Kim D. et al. Anticoagulation for Atrial Fibrillation with Intermediate Stroke Risk. N Engl J Med. 2026;395:1155–1165. DOI: 10.1056/NEJMoa2607978

Женщины по-прежнему недопредставлены в крупных кардиологических исследованиях

В JACC: Advances опубликован анализ 113 late-breaking клинических исследований, представленных на конгрессах ACC в 2016–2024 гг. Всего в них было включено 366 953 участника, из которых женщины составили 32,2%.

Это означает, что в среднем лишь каждый третий участник крупных «поздно-развивающихся» кардиологических исследований — женщина.

Что показал анализ

Авторы оценили долю женщин в разных клинических направлениях. Наименьшая представленность отмечена в следующих областях:

• интервенционная кардиология — 24,9%
• острый коронарный синдром — 25,2%
• электрофизиология — 28,6%
• сердечная недостаточность — 29,9%

Более высокая доля женщин наблюдалась в исследованиях:

• вторичной профилактики / пациентов высокого атеросклеротического риска — 31,2%
• структурных вмешательств / кардиохирургии / device-терапии — 38,5%
• первичной профилактики / кардиометаболического профиля — 46,3%

Кроме того, авторы сопоставили участие женщин в исследованиях с данными национальных регистров США. Недопредставленность женщин оказалась особенно заметной в исследованиях по:

• сердечной недостаточности,
• острому коронарному синдрому,
• интервенционным вмешательствам.

Почему это важно

Недостаточное участие женщин в клинических исследованиях — это не просто методологическая проблема. Это напрямую влияет на:

• внешнюю валидность результатов,
• уверенность в переносимости данных на реальную женскую популяцию,
• качество sex-specific интерпретации эффективности и безопасности терапии,
• последующую клиническую имплементацию рекомендаций.

Что важно понимать правильно

Этот анализ не доказывает, что современные методы лечения менее эффективны у женщин. Он показывает другое:

• женщины по-прежнему включаются в кардиологические РКИ реже, чем хотелось бы;
• в ряде ключевых областей кардиологии это может ограничивать полноту доказательной базы;
• проблема сохраняется несмотря на многолетние усилия по улучшению инклюзивности исследований.

Практический вывод

При интерпретации результатов крупных кардиологических исследований стоит обращать внимание не только на первичную конечную точку и статистическую значимость, но и на структуру выборки, включая долю женщин.

Если в исследовании женщины представлены ограниченно, это не делает результаты недействительными, но требует большей осторожности при переносе выводов на широкую клиническую практику.

Источник: Moseley I, Correa A, Lin F, et al. Sex Disparities in ACC Late-Breaking Cardiovascular Trials. JACC: Advances. Published online September 25, 2026. DOI: 10.1016/j.jacadv.2026.103252

⚡ CONDUCT-AF: стимуляция проводящей системы vs BVP после аблации АВ-узла

Многоцентровое РКИ в 10 европейских центрах.
У пациентов с СН и рефрактерной ФП с узким QRS, направленных на аблацию АВ-узла, до сих пор действовали рекомендации по BVP — бивентрикулярной стимуляции. CSP (стимуляция проводящей системы через LBBAP) — более физиологичная альтернатива, но прямых сравнений в РКИ не было. CONDUCT-AF — первое.

Дизайн — 82 пациента, средний возраст 72 года, NYHA III, узкий QRS ≤120 мс, ФВ ЛЖ <50%, NT-proBNP >600 нг/л. 1:1 рандомизация на CSP (LBBAP) или BVP, обе группы с последующей аблацией АВ-узла. Медиана наблюдения 6 мес.

Главное:
✅ Первичный исход (изменение ФВ ЛЖ за 6 мес): CSP — с 36% до 46% (+10 пп), BVP — с 34% до 46% (+12 пп). Разница CSP-BVP 0,4% (95% ДИ −3,1–3,8), p для non-inferiority = 0,002.
✅ Обе стратегии дают значимый прирост ФВ ЛЖ (p<0,001 в обеих группах).
✅ Стимулированный QRS короче у CSP на 14 мс (p<0,001). Процедура короче, время флюороскопии меньше.
⚠️ Композитный исход ухудшения СН или СС смерти: HR 0,60 (95% ДИ 0,13–2,67), p=1 — без значимой разницы (но исследование не было для этого предназначено).

⚠️ Ограничения: маленькая выборка (n=82), короткий срок, для «hard endpoints» недосточно мощности.

Практический сигнал: для пациентов с СН + ФП + узкий QRS, идущих на аблацию АВ-узла, CSP через LBBAP — достойная альтернатива BVP с более узким стимулированным QRS, более простой процедурой и сопоставимым приростом ФВ ЛЖ. Но ждать нужно более крупных исследований с hard outcomes.

По материалам: Žižek D. et al., European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehag699

❤️‍🩹 TRIC-I-HF: транскатетерная пластика трикуспидального клапана — NNT 4

Это первое РКИ транскатетерной пластики трикуспидального клапана с положительным результатом по жестким исходам. До TRIC-I-HF доказательная база ограничивалась улучшением симптомов и качества жизни. Теперь — снижение смертности и госпитализаций.

Дизайн — открытое РКИ в 29 центрах Германии (TRIC-I-HF-DZHK24). 360 пациентов с симптоматической тяжелой трикуспидальной регургитацией и высоким риском событий по СН. Рандомизация 2:1 — 237 транскатетерная пластика (98% — T-TEER) + медикаменты против 123 только медикаментов.

Главное:
✅ Первый первичный исход (иерархический композит: смерть + госпитализация по СН + улучшение KCCQ ≥15 за 1 год) — win ratio 2,42 (95% ДИ 1,76–3,33), p<0,001.
✅ Второй первичный исход (композит смерть + госпитализация по СН) — HR 0,40 (95% ДИ 0,29–0,55), p<0,001. Свобода от событий за 3 года — 52,4% против 21,0%.
✅ NNT = 4 за 1 год — редкая величина для структурных интервенций.
✅ Общая смертность за 3 года — HR 0,62 (95% ДИ 0,40–0,96).
⚠️ Безопасность: серьезные нежелательные явления в первые 30 дней — 5,9% в группе пластики.

Практический сигнал: до сих пор тяжёлая трикуспидальная регургитация часто воспринималась как «не лечится» или «лечится только медикаментами». TRIC-I-HF меняет это — направление к структурной интервенции оправдано у симптомных пациентов с высоким риском по СН. Это потенциальный сдвиг в рекомендациях.

По материалам: Hausleiter J. et al., NEJM, 30.08.2026, doi:10.1056/NEJMoa2606934

👴 STAREE: статины для первичной профилактики у пожилых — минус 30% MACE

Это первое крупное РКИ статинов для первичной профилактики у пожилых людей без известных ССЗ, диабета и деменции. До STAREE доказательная база первичной профилактики у пожилых была тонкой — почти все крупные исследования исключали пациентов старше 70-75 лет.

Дизайн — двойное ослепление, плацебо-контроль. Общая врачебная практика Австралии. 9971 участник ≥70 лет без ССЗ, диабета, деменции. Средний возраст 74,7 лет, 51,9% женщин. Рандомизация 1:1 на аторвастатин 40 мг/сут или плацебо. Медиана наблюдения — 5,9 лет.

Главное:
✅ Первый первичный исход (MACE): CV смерть + нефатальный ИМ + инсульт + коронарная реваскуляризация. 10,9 против 15,5 на 1000 человеко-лет. HR 0,70 (95% ДИ 0,61–0,82), p<0,001.
⚠️ Второй первичный исход (смерть от любой причины + деменция + стойкая физическая нетрудоспособность) — HR 0,94 (95% ДИ 0,84–1,05), p=0,25. Разницы нет.
✅ Частота ИМ и реваскуляризации почти вдвое ниже в группе аторвастатина.
⚠️ Мышечные, печеночные и диабет-ассоциированные нежелательные явления чаще в группе аторвастатина, но серьезные нежелательные явления — одинаково 2,7%.
Авторы — Sophia Zoungas и коллеги (Monash University, Мельбурн). Спонсор — National Health and Medical Research Council Австралии.

Практический сигнал: аторвастатин 40 мг у пожилых 70+ без ССЗ снижает сердечно-сосудистые события, но не продлевает жизнь без инвалидности. Это говорит о том, что 80% смертей в этой популяции — не сердечно-сосудистые, и основная задача профилактики у пожилых — не статины, а комплексная поддержка здоровья.
Подход к принятию решения: shared decision-making с учётом индивидуального СС-риска и переносимости. Не всем пожилым 70+ нужно автоматически назначать статины.

По материалам: Zoungas S. et al., NEJM, 395(13):1259-1272, doi:10.1056/NEJMoa2607314.