Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Три препарата, а давление всё ещё высокое. Пора назначать четвёртый?

Не всегда. Иногда проблема не в недостаточном количестве препаратов, а в том, что мы имеем дело с псевдорезистентностью или нераспознанной вторичной гипертензией.

5 октября 2026 года Американская коллегия кардиологов (ACC) представила новый экспертный консенсус по диагностике и лечению резистентной артериальной гипертензии. Документ делает акцент на последовательной оценке пациента и устранении причин недостаточного контроля АД.

Что необходимо проверить прежде, чем усиливать лечение?
Действительно ли АД повышено? Прежде всего следует исключить ошибки измерения и эффект белого халата. СМАД или правильно организованное домашнее мониторирование АД позволяют подтвердить недостаточный контроль давления вне медицинского учреждения.
Оптимальна ли назначенная терапия? Проверяем приверженность, адекватность доз и состав комбинации. Стандартная трёхкомпонентная схема обычно включает блокатор РААС, дигидропиридиновый антагонист кальция и тиазидный/тиазидоподобный диуретик. Особого внимания заслуживает оптимизация диуретической терапии.
Нет ли факторов, препятствующих контролю АД? НПВП, избыточное потребление натрия, алкоголь, некоторые лекарственные препараты и низкая приверженность лечению могут существенно влиять на результат терапии.
Исключены ли вторичные причины АГ? Одна из важнейших — первичный альдостеронизм. Важно помнить: нормальный уровень калия не исключает этот диагноз. При резистентной АГ показан скрининг первичного альдостеронизма с оценкой альдостерона, ренина и их соотношения.
А что с выбором четвёртого препарата? В октябре 2026 года в JACC: Advances опубликован сетевой метаанализ сравнительной эффективности дополнительных методов лечения резистентной и неконтролируемой АГ. В систематический обзор вошли 35 РКИ (8648 пациентов), в сетевой метаанализ — 30 РКИ (8187 пациентов).

📊 Ключевые результаты для пациентов с резистентной АГ: • Спиронолактон: снижение офисного САД в среднем на 12,43 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% байесовский интервал достоверности от −17,68 до −7,18 мм рт. ст.). • Радиочастотная денервация почечных артерий: снижение офисного САД на 8,74 мм рт. ст. относительно базовой терапии (95% интервал от −12,96 до −4,52 мм рт. ст.). При этом убедительных различий между активными методами в прямых сравнениях не установлено. Спиронолактон остаётся одним из основных вариантов дополнительной терапии при подтверждённой резистентной АГ. Перед назначением необходимо оценить возможность первичного альдостеронизма, функцию почек и калий крови, а после начала лечения — контролировать калий и креатинин.

Главный практический вывод Не каждое неконтролируемое давление на фоне трёх препаратов означает необходимость немедленного назначения четвёртого. Иногда самое эффективное решение — выявить ошибку измерения, оптимизировать диуретик или обнаружить ранее не диагностированный первичный альдостеронизм.

📌 В инфографике — четыре проверки, которые удобно использовать как краткий клинический алгоритм.

📚 Первоисточники: Davis LL et al. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. JACC, 2026. DOI: 10.1016/j.jacc.2026.08.028

Laino A et al. Comparative Efficacy of Treatments for Resistant or Uncontrolled Hypertension: A Network Meta-Analysis of Randomized Trials. JACC: Advances, 2026. DOI: 10.1016/j.jacadv.2026.103306

🫀 Нормальная ЭКГ при тяжёлой гиперкалиемии: опасная диагностическая ловушка

Представьте клиническую ситуацию: пациент с ХБП и сердечной недостаточностью получает ингибитор РААС и антагонист минералокортикоидных рецепторов. В анализе крови калий 6,8 ммоль/л.
На ЭКГ нет выраженных нарушений проводимости, комплекс QRS не расширен.

Можно ли считать пациента относительно безопасным?

Нет. Отсутствие характерных изменений ЭКГ не исключает жизнеугрожающую гиперкалиемию.
В рекомендациях European Resuscitation Council 2025 подчёркивается, что выраженность ЭКГ-изменений зависит не только от концентрации калия, но и от скорости её повышения.

🔴 Что важно помнить практикующему врачу?
1. Оценивайте концентрацию калия, а не только ЭКГ.
Умеренная гиперкалиемия — 6,0–6,4 ммоль/л. Тяжёлая — ≥6,5 ммоль/л.
Даже при нормальной ЭКГ тяжёлая гиперкалиемия требует экстренной оценки и лечения.

2. Помните о характерных ЭКГ-признаках.
Высокие заострённые T, удлинение PR, исчезновение P, расширение QRS, брадикардия и нарушения ритма.
Однако классическая последовательность этих изменений развивается далеко не у каждого пациента.

3. Разделяйте механизмы лечения.
🔹 Внутривенные препараты кальция при наличии показаний противодействуют кардиотоксическим эффектам гиперкалиемии.
🔹 Инсулин с глюкозой способствует перемещению калия внутрь клеток.
🔹 Ингаляционный сальбутамол может использоваться как дополнительная терапия.
🔹 Калийсвязывающие препараты и диализ по показаниям обеспечивают удаление калия из организма.
После начала лечения необходим контроль калия и гликемии.

4. Не забывайте о кардиоренальном контексте.
Гиперкалиемия часто осложняет терапию пациентов с ХСН и ХБП. При этом необоснованная отмена препаратов, улучшающих сердечно-сосудистый прогноз, также может иметь негативные последствия.
После устранения острой ситуации важно оценить причины гиперкалиемии и возможности сохранения прогностически значимой терапии.

💡 Клинический вывод
Нормальная ЭКГ — не гарантия электрической стабильности миокарда при тяжёлой гиперкалиемии.
Решение о лечении должно основываться на концентрации калия, клиническом состоянии, динамике показателей и наличии ЭКГ-изменений.

Коллеги, встречались ли в вашей практике пациенты с K⁺ выше 6,5 ммоль/л без характерных изменений на ЭКГ?

📚 Источник: European Resuscitation Council Guidelines 2025 — Special Circumstances in Resuscitation.
Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110753.
DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753

🫀 ФВ ЛЖ 45%: вчера — HFmrEF, сегодня — HFrEF. Что это меняет для кардиолога?

Представьте пациента с одышкой при физической нагрузке, признаками сердечной недостаточности и ФВ ЛЖ 45% по ЭхоКГ.
Ещё недавно мы отнесли бы его к категории СН с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF). Но в рекомендациях ESC 2026 такой категории больше нет.

Что изменилось?
В ESC 2021 выделяли три фенотипа сердечной недостаточности:
🔹 HFrEF — ФВ ЛЖ ≤40%
🔹 HFmrEF — ФВ ЛЖ 41–49%
🔹 HFpEF — ФВ ЛЖ ≥50%

Теперь граница проходит на уровне 50%.
🔴 HFrEF — ФВ ЛЖ <50%
🔵 HFpEF — ФВ ЛЖ ≥50%

Почему эксперты отказались от промежуточной категории?
Пациенты с ФВ ЛЖ 41–49% по патофизиологии и ответу на ряд видов терапии ближе к пациентам с HFrEF, чем к пациентам с HFpEF.

Но здесь есть несколько важных клинических нюансов.
1. ФВ ЛЖ 45% — ещё не диагноз сердечной недостаточности.
Для диагностики HFrEF необходимы текущие или ранее отмечавшиеся симптомы и/или признаки СН. Изолированное снижение ФВ без клинических проявлений требует другой диагностической интерпретации.

2. Новая классификация не означает, что для любого пациента с ФВ 45% лечение автоматически идентично лечению пациента с ФВ 25%.
Необходимо учитывать доказательную базу конкретных препаратов, этиологию заболевания, клиническое состояние и противопоказания.

3. ФВ ЛЖ — не абсолютно точная величина.
Показатель зависит от метода измерения и интерпретации. Особенно осторожно следует оценивать результаты вблизи порогового значения 50%.

💡 Главный вывод
ESC 2026 предлагает смотреть на сердечную недостаточность как на клинический синдром, а не просто на одну цифру в протоколе ЭхоКГ.
Новая классификация упрощает разделение фенотипов, но не отменяет индивидуального подхода к диагностике и лечению.

📊 На инфографике — наглядное сравнение классификаций ESC 2021 и ESC 2026.
Коллеги, как считаете: объединение HFmrEF и HFrEF действительно упростит клиническую практику или создаст новые вопросы при выборе терапии?

📚 Источник: 2026 ESC Guidelines for the Management of Heart Failure. European Heart Journal, 2026.

ESC 2026: при оценке риска инсульта у пациентов с ФП теперь учитывается и доклиническая стадия сердечной недостаточности

В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности (ESC 2026) опубликовано уточнение шкалы CHA₂DS₂‑VA.

На первый взгляд изменение небольшое. Однако оно может иметь значение при принятии решения о назначении пероральной антикоагуляции.

Что изменилось?

В таблице 18 рекомендаций ESC 2026 компонент C (Heart Failure) определяется как хроническая сердечная недостаточность стадий B, C и D — 1 балл.

Напомним новую классификацию стадий:

• Стадия B (pre-HF) — структурные или функциональные изменения сердца без признаков и симптомов СН.

• Стадия C — симптомная СН, включая пациентов с симптомами в анамнезе.

• Стадия D — продвинутая сердечная недостаточность.

Таким образом, при расчёте CHA₂DS₂‑VA важно учитывать не только клинически выраженную сердечную недостаточность.

Как интерпретировать результаты?

При наличии фибрилляции предсердий:

🔹 CHA₂DS₂‑VA = 0 — низкий тромбоэмболический риск; рутинная антикоагуляция обычно не показана.

🔹 CHA₂DS₂‑VA = 1 — назначение перорального антикоагулянта следует рассмотреть.

🔹 CHA₂DS₂‑VA ≥2 — пероральная антикоагуляция рекомендована.

При выборе препарата предпочтение отдаётся прямым пероральным антикоагулянтам. Исключения включают пациентов с механическими протезами клапанов и умеренным или тяжёлым митральным стенозом, для которых предусмотрено применение антагонистов витамина К.

Отдельного внимания заслуживают два заболевания:

Гипертрофическая кардиомиопатия и амилоидоз сердца.

При сочетании этих заболеваний с ФП антикоагулянтная терапия рекомендована независимо от количества баллов CHA₂DS₂‑VA.

Важно подчеркнуть: сами пороги CHA₂DS₂‑VA не являются нововведением 2026 года. Основное уточнение в рекомендациях по СН касается определения компонента C.

Также оценка тромбоэмболического риска не должна ограничиваться механическим подсчётом баллов: необходим учёт дополнительных факторов риска и регулярная переоценка клинического состояния.

📊 В инфографике собрали все компоненты шкалы и пороги для принятия решений.

Первоисточник:
2026 ESC Guidelines for the Management of Heart Failure.
European Heart Journal, 2026.

Инфаркт миокарда исключён. Значит, и острого коронарного синдрома нет? Не совсем.

В Пятом универсальном определении инфаркта миокарда (2026) отдельное внимание уделено нестабильной стенокардии — диагнозу, который с внедрением высокочувствительных тропонинов стал встречаться значительно реже, но не утратил клинического значения.

Почему нестабильная стенокардия остаётся актуальной?

Нестабильная стенокардия и первичный инфаркт миокарда имеют сходные патофизиологические механизмы. Оба состояния относятся к спектру острого коронарного синдрома (ОКС).

Принципиальное различие — отсутствие признаков острого повреждения миокарда при нестабильной стенокардии.

Когда следует рассматривать этот диагноз?

🔹 Впервые возникшие симптомы ишемии миокарда в покое или при минимальной физической нагрузке (стенокардия III–IV функционального класса).

🔹 Внезапное усиление симптомов у пациента с хроническим коронарным синдромом.

🔹 Отсутствие критериев инфаркта миокарда после соответствующего обследования, включая серийные измерения сердечного тропонина.

Вероятность нестабильной стенокардии повышается при наличии ишемических изменений на ЭКГ. Выявление атеротромбоза или другой острой коронарной патологии при ангиографии позволяет подтвердить диагноз.

Важный нюанс: тропонин не обязательно должен быть нормальным.

У пациента с нестабильной стенокардией может присутствовать хронически повышенный уровень сердечного тропонина.

Само по себе повышение биомаркера не означает инфаркт миокарда.

Для диагностики острого инфаркта необходимы признаки острого повреждения миокарда в сочетании с доказательствами острой ишемии.

При хроническом повышении тропонина необходимо оценивать возможные причины повреждения миокарда. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с поздним обращением по поводу инфаркта.

Почему нестабильную стенокардию диагностируют всё реже?

Внедрение высокочувствительных методов определения сердечного тропонина изменило диагностическую практику.

Ретроспективный анализ сохранённых образцов крови показал, что значительная часть пациентов, которым ранее диагностировали нестабильную стенокардию, сегодня соответствовала бы критериям инфаркта миокарда.

При этом пациенты с нестабильной стенокардией без повышения тропонина в целом имели более благоприятный прогноз.

Главный вывод

Нестабильная стенокардия не исчезла. Исключение инфаркта миокарда не равнозначно исключению острого коронарного синдрома.

В клинической практике по-прежнему необходимо комплексно оценивать симптомы, ЭКГ, динамику тропонина и, при наличии показаний, результаты коронарной визуализации.

📊 На инфографике — основные диагностические положения нового определения.

🫀 111 метров разницы после ТЭЛА. Это уже повод пересматривать тактику лечения?

Вышли новые результаты STORM-PE — рандомизированного исследования, в котором сравнили механическую тромбэктомию в дополнение к антикоагуляции и одну антикоагуляцию.
На первый взгляд цифры впечатляют. Но самое интересное начинается, когда смотришь не только на результат, но и на ограничения исследования.

Что изучали?
В STORM-PE включили 100 пациентов с острой ТЭЛА промежуточно-высокого риска из 22 центров.
Участников рандомизировали на две стратегии:
— компьютер-ассистированная аспирационная тромбэктомия + антикоагуляция;
— только антикоагуляция.

Что получили через 90 дней?
📊 Шестиминутный тест ходьбы:
• 478,7 м — группа тромбэктомии;
• 368,0 м — группа антикоагуляции.
Разница — 110,7 метра (p = 0,003).

Причём преимущество наблюдалось и по функциональному классу NYHA: первый класс зарегистрировали у 97,4% против 75,6% обследованных пациентов (p = 0,005).
Казалось бы, достаточно убедительно.

Но есть несколько важных нюансов.
Первое. Шестиминутный тест выполнили лишь 65 из 100 рандомизированных пациентов. Это существенно ограничивает уверенность в оценке функционального преимущества.
Второе. Функциональные исходы были вторичными конечными точками. Первичная конечная точка исследования оценивала изменение соотношения размеров правого и левого желудочков через 48 часов.
Третье. Несмотря на различия в дистанции ходьбы и классе NYHA, показатели одышки и качества жизни оказались сопоставимыми. Значимых различий по смертности и рецидивам симптомной ТЭЛА также не выявлено.

Какой вывод для практики?
STORM-PE добавляет аргументы в пользу катетерной тромбэктомии у тщательно отобранных пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого риска.
Но пока это не основание выполнять вмешательство рутинно всем пациентам данной категории. Нужны более крупные исследования с клинически значимыми конечными точками и полноценным длительным наблюдением.

Источник: Rosovsky R.P. et al. JACC: Cardiovascular Interventions. doi.org/10.1016/j.jcin.2026.07.042

Фибрилляция предсердий, всего 1 дополнительный фактор риска инсульта — и уже антикоагулянт?

Опубликовано рандомизированное исследование SINGLE-AF, которое наконец дало данные по одной из самых частых «серых зон» в кардиологии: нужны ли прямые оральные антикоагулянты пациентам с ФП при промежуточном риске инсульта. В исследование включили пациентов с CHA₂DS₂-VASc = 1 у мужчин и 2 у женщин — именно та категория, где в реальной практике часто возникают сомнения. Исследование было многоцентровым, открытым, с маскированной оценкой исходов, и включило 1803 пациента из Южной Кореи: 902 получали ДОАК, 901 — без антикоагуляции.

Что получилось через 24 месяца?
Первичная комбинированная конечная точка — инсульт, системная эмболия, большое кровотечение или сердечно-сосудистая смерть — возникла у 0,5% пациентов в группе ДОАК против 1,5% в группе без антикоагуляции. Это соответствовало HR 0,31 при 95% ДИ 0,10–0,94 и p=0,03. Абсолютная разница составила минус 1,0 процентный пункт.

Если смотреть отдельно на инсульт, то его зарегистрировали у 3 пациентов в группе ДОАК и у 10 пациентов без антикоагуляции, то есть 0,3% против 1,1%. Частота системной эмболии и больших кровотечений выглядела сходной в обеих группах, а сердечно-сосудистых смертей не было ни в одной группе. Серьёзные нежелательные явления отмечены у 8,9% и 9,3% соответственно.

Почему это важно для практики?
До сих пор именно пациенты с одним дополнительным фактором риска оставались зоной клинической неопределённости. SINGLE-AF даёт рандомизированные данные в пользу того, что даже в этой группе антикоагуляция может снижать риск клинических событий. Но есть важный нюанс: всего произошло 17 первичных событий, поэтому результаты нельзя интерпретировать как окончательное закрытие вопроса. Это аргумент в пользу терапии, но не повод отменять индивидуальную оценку риска кровотечения, возраста, предпочтений пациента и общего клинического контекста.

Практический вывод:
SINGLE-AF поддерживает назначение ДОАК при ФП и промежуточном риске инсульта, но решение по-прежнему должно приниматься индивидуально.

А как вы поступаете в своей практике?
Назначаете ДОАК уже при CHA₂DS₂-VASc = 1 у мужчин / 2 у женщин, или чаще наблюдаете таких пациентов без антикоагуляции?

Источник: Kim D. et al. Anticoagulation for Atrial Fibrillation with Intermediate Stroke Risk. N Engl J Med. 2026;395:1155–1165. DOI: 10.1056/NEJMoa2607978