Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Стартовая доза диуретика в ОНП при острой СН: высокая доза снижает частоту госпитализаций без стойкого ОПП

Клинические рекомендации предписывают лечение острой сердечной недостаточности (СН) внутривенными диуретиками в дозе, эквивалентной 1–2,5-кратной обычной суточной пероральной дозе петлевого диуретика, но данных по реальным исходам именно в условиях отделения неотложной помощи (ОНП) немного. Авторы оценили связь стартовой дозы диуретика с частотой госпитализации и острого повреждения почек (ОПП).

Методы: ретроспективное когортное исследование, взрослые пациенты с острой СН, получавшие внутривенные диуретики в 21 отделении неотложной помощи (2023–2024 гг.). Пациенты разделены на группы по дозе относительно домашней биоэквивалентной пероральной дозы: низкая (<1×), средняя (1–2×), высокая (≥2×). Использованы обратные вероятностные веса для балансировки групп. Первичные исходы: частота госпитализации или ОПП через 48 часов; вторичный — стойкое ОПП к выписке.

Ключевые цифры:
Включено 14 983 обращения в ОНП, медиана возраста 79 лет, 51,2% женщины

Распределение по дозам: низкая — 36,3%, средняя — 35,6%, высокая — 28,2%

Частота госпитализаций ниже по сравнению с группой низкой дозы: разница рисков −2,6% (95% ДИ: от −4,4% до −0,9%) для средней дозы и −1,2% (95% ДИ: от −3,1% до −0,7%) для высокой дозы

ОПП в ближайшие 48 часов: выше в группе высокой дозы (2,9%; 95% ДИ: 1,4%–4,5%)

Значимых различий по стойкому ОПП к выписке из стационара между группами не выявлено

Неожиданный момент: высокая стартовая доза диуретика действительно ассоциировалась с бо́льшей частотой раннего (48-часового) ОПП — тревожный сигнал, который мог бы оправдать осторожность врачей ОНП в выборе дозы. Но этот эффект оказался транзиторным: к моменту выписки из стационара разница в частоте стойкого ОПП между группами исчезла. То есть раннее лабораторное «повреждение почек» на фоне агрессивного диуреза, по всей видимости, отражает гемоконцентрацию и функциональные изменения, а не необратимое повреждение — и не помешало более высоким дозам ассоциироваться с меньшей частотой госпитализаций.

Вывод для клинициста: данные поддерживают более смелое использование доз ближе к верхней границе рекомендованного диапазона (или выше домашней дозы) уже на этапе ОНП — это ассоциируется с меньшей частотой госпитализаций без итогового ущерба для функции почек. Транзиторный подъём креатинина в первые 48 часов не должен автоматически трактоваться как повод снижать дозу диуретика или откладывать активную декомпенсационную терапию — важно клиническое наблюдение в динамике, а не изолированная ранняя лабораторная точка. Стоит помнить, что это ретроспективные данные, а не РКИ, поэтому остаточное искажение (например, более тяжёлые исходно пациенты могли изначально получать более осторожные, низкие дозы) полностью исключить нельзя.

По материалам: Sax, D, Mark, D, Huang, J. et al. Higher Emergency Department Diuretic Dosing for Acute Heart Failure Associated With Lower Risk of Hospitalization. J Am Coll Cardiol HF

−26,5% против −5,3%: одна и та же цель по ХС-ЛПНП даёт разный выигрыш при ОКС и ХКС

Действующие рекомендации задают одинаковые целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) для острого коронарного синдрома (ОКС) и хронического коронарного синдрома (ХКС), хотя ОКС ассоциируется с исходно более высоким риском рецидивирующих атеросклеротических событий. Авторы проверили, одинаково ли работает достижение одних и тех же целевых уровней ХС-ЛПНП в этих двух популяциях.

Методы: многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование ACTION-LDLC (jRCT 1050260064), 2560 японских пациентов с ИБС после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (ОКС/ХКС = 1682/878). Сравнивался риск больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE: сердечная смерть + нефатальный ИМ + реваскуляризация в «невиновных» сегментах) в зависимости от достигнутого через 8 недель после ЧКВ уровня ХС-ЛПНП (<55, 55–69, ≥70 мг/дл), отдельно для ОКС и ХКС.

Ключевые цифры:
Уровень ХС-ЛПНП <55 мг/дл достигнут у 29,4% пациентов с ОКС и 32,5% с ХКС (p = 0,124) — исходно сопоставимая частота достижения цели

Снижение риска MACE при более низком ХС-ЛПНП значимо в обеих группах (ОКС: p < 0,001; ХКС: p = 0,040)

При достижении ХС-ЛПНП <55 мг/дл 3-летний MACE: 4,4% (ОКС) против 9,9% (ХКС), p < 0,001

Абсолютная разница риска при снижении с ≥70 до <55 мг/дл: −26,5% (ОКС) против −5,3% (ХКС), p < 0,001

Абсолютная разница риска при снижении с 55–69 до <55 мг/дл: −11,5% (ОКС) против −1,1% (ХКС), p < 0,001

При недостижении ХС-ЛПНП <70 мг/дл: 3-летний MACE 30,9% (ОКС) против 15,2% (ХКС), p < 0,001

Неожиданный момент: среди пациентов, уже достигших ХС-ЛПНП <55 мг/дл (n = 780), у больных ОКС дальнейшее снижение до уровня <40 мг/дл ассоциировалось с ещё более низким риском MACE (log-rank p = 0,017). То есть для ОКС не только цель <55 мг/дл важнее, чем для ХКС — сама зависимость «чем ниже, тем лучше» продолжает работать глубже, за пределами стандартного целевого порога. При этом недостижение даже более мягкой цели (<70 мг/дл) резко увеличивает риск именно при ОКС, а не при ХКС.

Вывод для клинициста: данные ставят под сомнение обоснованность единого целевого уровня ХС-ЛПНП для ОКС и ХКС. У пациентов с ОКС каждый шаг снижения ХС-ЛПНП (включая уход за пределы стандартной цели <55 мг/дл, вплоть до <40 мг/дл) даёт кратно больший абсолютный выигрыш по MACE, чем у пациентов с ХКС, а недостижение целевого уровня несёт для них значительно более высокую цену. Это аргумент в пользу более агрессивной и, возможно, персонализированной по типу коронарного синдрома стратегии липидснижающей терапии после ЧКВ, особенно у пациентов с ОКС.

По материалам: Kataoka, Y, Nicholls, S, Ray, K. et al. Cardiovascular Outcomes in Response to Achieved LDL-C Levels After PCI in ACS and CCS. JACC: Asia

Диуретический эффект эмпаглифлозина отличается в 5 раз между впервые возникшей и декомпенсированной ХСН — но на клинический исход это не влияет

Исследование EMPULSE уже показало, что ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 (НГЛТ2) эмпаглифлозин улучшает клинические исходы при инициации в стационаре у пациентов с острой сердечной недостаточностью (СН). Данный заранее запланированный анализ разбирает эффект отдельно у пациентов с впервые возникшей СН (НСН) и острой декомпенсированной хронической СН (ОДСН) — двух клинически разных популяций.

Методы: после стабилизации состояния пациенты рандомизированы 1:1 на эмпаглифлозин 10 мг/сут или плацебо, со стратификацией по статусу СН (НСН: n = 175; ОДСН: n = 355). Первичная конечная точка — иерархический комбинированный показатель (смерть, ухудшение СН, изменение симптоматического балла KCCQ-TSS ≥5 баллов на 90-й день), оценённый методом соотношения выигрышей (win ratio).

Исходные различия между группами: пациенты с НСН были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний, более высокое АД и ЧСС, а также более высокие исходные показатели качества жизни (KCCQ-TSS) — то есть исходно более благополучный клинический профиль по сравнению с ОДСН.

Ключевые цифры:
Соотношение выигрышей: 1,29 (95% ДИ: 0,89–1,89) для НСН против 1,39 (95% ДИ: 1,07–1,81) для ОДСН; p для взаимодействия = 0,759 — значимого различия эффекта между подгруппами нет

Взаимодействия по первичной конечной точке, её компонентам и вторичным точкам не выявлено, кроме диуретического ответа

Разница в весе на фоне эмпаглифлозина против плацебо (на среднюю суточную дозу петлевого диуретика) к 15-му дню: −5,11 кг [Q1–Q3: от −7,89 до −2,32] при НСН против −0,97 кг [Q1–Q3: от −2,91 до 0,96] при ОДСН (p для взаимодействия = 0,017) — различие ещё увеличивалось к 30-му и 90-му дням

Частота нежелательных явлений стабильно ниже в группе эмпаглифлозина по сравнению с плацебо в обеих подгруппах

Неожиданный момент: несмотря на выраженно более слабый диуретический ответ на эмпаглифлозин у пациентов с ОДСН (почти в 5 раз меньшее снижение веса на дозу диуретика по сравнению с НСН), это никак не транслировалось в разницу клинического исхода — соотношение выигрышей было сопоставимым и даже численно немного выше при ОДСН. Это разводит два эффекта иНГЛТ2 при острой СН: диуретический/натрийуретический (существенно варьирует в зависимости от исходного статуса СН) и собственно клинически значимый кардиопротективный эффект (устойчив независимо от того, впервые возникла СН или это декомпенсация уже известной ХСН).

Вывод для клинициста: данные подтверждают целесообразность инициации терапии эмпаглифлозином в стационаре у всех пациентов с острой СН — независимо от того, идёт ли речь о впервые диагностированной СН или декомпенсации хронической. Не стоит ожидать выраженного диуретического эффекта у пациентов с ОДСН на старте терапии — но это не повод откладывать назначение иНГЛТ2 или сомневаться в его клинической пользе: собственно клинический эффект (снижение смертности, ухудшения СН, улучшение симптомов) не зависит от выраженности диуретического ответа и сопоставим в обеих группах.

По материалам: Angermann, C, Gerhardt, T, Blatchford, J. et al. Empagliflozin in De Novo vs Acute Decompensated Chronic Heart Failure: A Prespecified Analysis From EMPULSE. J Am Coll Cardiol HF. 2026 Aug, 14 (8) .

«Нормальный» ИМТ маскирует риск ССЗ у 1 из 5 пациентов — если не измерить талию

Индекс массы тела (ИМТ) остаётся стандартом оценки ожирения, но не отражает распределение жировой ткани и может скрывать значимую гетерогенность сердечно-сосудистого риска. Авторы оценили, насколько окружность талии (ОТ) и отношение окружности талии к окружности бёдер (ОТБ) реклассифицируют риск в пределах привычных категорий ИМТ.

Методы: объединённый анализ Cross-Cohort Collaboration (CCC) — 259 388 участников из 15 когорт с данными по ОТ и/или ОТБ и минимум одним из 9 исходов: фатальный/нефатальный инфаркт миокарда, фатальный/нефатальный инсульт, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца (ИБС), общие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), смертность от ИБС, от ССЗ и от всех причин. Медиана наблюдения — 20,0 лет.

Ключевые цифры:
Среди людей с нормальным весом: у 5% — высокая ОТ, у 18% — высокое ОТБ (то есть скрытый центральный тип ожирения при формально нормальном ИМТ)

Среди людей с избыточным весом: у 39% — высокая ОТ, у 40% — высокое ОТБ

Среди людей с ожирением: у 9% — низкая ОТ, у 45% — низкое ОТБ (то есть возможен более благоприятный профиль распределения жира при формальном ожирении)

При нормальном или избыточном весе высокие ОТ/ОТБ ассоциировались с ростом риска на 15–50% для большинства исходов

Популяционный атрибутивный риск, связанный с повышенными ОТ или ОТБ среди людей с ожирением: 13–49%, максимум — для сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий при повышенной ОТ

Неожиданный момент: у людей с ожирением, но низкой ОТ, риск значимо не отличался от группы с нормальным весом и низкой ОТ — за исключением смертности от всех причин, где риск оказался даже ниже. Однако эта закономерность оказалась выражено гендерно-специфичной: у женщин с ожирением, но низким ОТБ, риск оставался значимо повышенным по всем 9 исходам по сравнению с нормальным весом и низким ОТБ (хотя и ниже, чем у женщин с ожирением и высоким ОТБ). У мужчин такой закономерности не выявлено. Это означает, что «метаболически благоприятный фенотип ожирения» по показателю ОТ/ОТБ работает не одинаково для мужчин и женщин.

Вывод для клинициста: рутинное измерение окружности талии (и в идеале — отношения ОТ/ОТБ) наряду с ИМТ добавляет значимую диагностическую и прогностическую ценность, особенно у пациентов с формально нормальным весом — среди них есть подгруппа с повышенным центральным ожирением и, соответственно, скрытым повышенным сердечно-сосудистым риском. У женщин с ожирением ориентация только на антропометрию бёдер/талии для «реклассификации в группу более низкого риска» требует особой осторожности — в отличие от мужчин, у них повышенный риск сохраняется даже при благоприятном ОТБ.

По материалам: Dardari, Z, Yao, Z, Zhang, J. et al. Risk Reclassification Beyond BMI by Waist Circumference and Waist-to-Hip Ratio Across 9 Cardiovascular Outcomes: Results From the Cross-Cohort Collaboration. JACC. 2026 Aug, 88

Вывод для клинициста
ССЗ у пожилого пациента стоит интерпретировать в контексте биологического, а не только паспортного возраста. Практические шаги: рутинный скрининг когнитивных нарушений и астении в амбулаторной практике и после госпитализации (Mini-Cog как самый быстрый вариант); направление на нейропсихологическое тестирование при вопросах о вождении, работе или сложной повседневной активности; приоритет кардиореабилитации как наиболее доказательной мультикомпонентной интервенции (силовые, балансовые, аэробные тренировки + питание + коррекция терапии); и systematic пересмотр полипрагмазии с депрескрайбингом там, где это возможно. Интенсивный контроль АД остаётся ключевым и для сердечно-сосудистого, и для когнитивного здоровья — это едва ли не единственное фармакологическое вмешательство с наиболее устойчивой доказательной базой в обеих плоскостях.

По материалам: Alexander, K, Damluji, A, Erqou, S. et al. Cognitive Impairment and Frailty in Older Adults With Cardiovascular Disease: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. JACC.

Научное заявление ACC 2026: когнитивные нарушения и старческая астения у пожилых с ССЗ — инструменты скрининга и практические рекомендации

Американский колледж кардиологии (ACC) выпустил научное заявление (Scientific Statement) — документ иного жанра, чем клинический гайдлайн: он не задаёт классы рекомендаций I/IIa/IIb, а системно обобщает быстро развивающуюся, но пока фрагментарную доказательную базу и даёт консенсусные практические ориентиры. Тема — пересечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), когнитивных нарушений и старческой астении (frailty) у пожилых пациентов.

Почему это важно: около трети пациентов кардиологических клиник имеют ту или иную степень когнитивных нарушений, но это часто остаётся незамеченным на приёме. Пациенты с лёгкими когнитивными нарушениями (ЛКН) нередко демонстрируют аносогнозию — отсутствие осознания проблемы — и выглядят «нормально» на коротком визите, особенно если их поддерживает супруг(а) во время разговора.

Ключевые определения
Биологический возраст vs паспортный возраст: биологический возраст — количественная оценка положения человека на континууме старения по молекулярным/физиологическим биомаркерам, лучше предсказывающая исходы и продолжительность жизни, чем число прожитых лет.

Старческая астения (frailty) — состояние уязвимости со сниженным физиологическим резервом: слабость, потеря веса, истощаемость.

Полипрагмазия — регулярный приём ≥5 препаратов; выраженная полипрагмазия — ≥10 препаратов.

Саркопения — прогрессирующее заболевание скелетных мышц со снижением силы, массы и/или качества мышц и функциональными нарушениями.

Масштаб проблемы (цифры)
Заболеваемость деменцией возрастает в 4 раза у мужчин и 5 раз у женщин к 80 годам по сравнению с 65-летними

Распространённость когнитивных нарушений удваивается каждые 5 лет в возрастном диапазоне 65–85 лет

Около половины пожилых, живущих в сообществе, и двух третей пациентов, перенесших ЧКВ, соответствуют критериям старческой астении

Риск астении растёт при ИМТ ≥30 кг/м² (ОШ 1,40–1,74 по сравнению с нормальным ИМТ)

Инструменты скрининга (Table 2)

- Mini-Cog ≤5 мин 3 слова на запоминание + рисование часов; 0–2 балла — положительный скрининг
- MMSE ~10 мин 25–30 норма, 21–24 лёгкое нарушение, ≤10 тяжёлая деменция; слабо выявляет лёгкие нарушения
- MoCA ~10 мин 26–30 норма, <21 деменция; требует обученного специалиста
- SLUMS ~10 мин Пороги зависят от уровня образования; лучше валидирован для пациентов с низким уровнем образования
- SPPB (для астении) ~10 мин
Баланс, скорость ходьбы, подъём со стула — 0–6 низкая производительность

Для оценки саркопении наиболее информативны сила хвата кисти и скорость ходьбы.

Консенсусные рекомендации по фармакотерапии
Контроль АД — центральное вмешательство; интенсивное снижение систолического АД до <120–130 мм рт.ст. снижает частоту ЛКН, вероятно за счёт замедления сосудистого старения

Статины — наблюдательные данные предполагают умеренное снижение риска деменции; продолжаются РКИ STAREE и PREVENTABLE для окончательных выводов у пациентов ≥75 лет

Интенсивный гликемический контроль не показал сохранения когнитивной функции при диабете; роль метформина, иНГЛТ2 и аГПП-1 в замедлении биологического старения — пока гипотеза, не доказанная в РКИ

Антикоагулянты при ФП у пожилых снижают риск инсульта примерно на две трети, несмотря на ожидаемый небольшой рост риска кровотечений — решение требует индивидуализированной оценки

Неожиданный момент
Документ прямо констатирует методологический разрыв: традиционные конечные точки кардиологических РКИ (смертность, инсульт, MACE) не отражают то, что важнее всего для пожилых пациентов — сохранение независимости, мобильности, когнитивных функций и снижение бремени для ухаживающих. При этом хрупкие пожилые пациенты — крупная и клинически значимая группа, непропорционально часто исключаемая из клинических испытаний именно из-за мультиморбидности, полипрагмазии и когнитивных нарушений, а не из-за возраста как такового. То есть доказательная база систематически формируется на нерепрезентативной, более здоровой популяции.