Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
28.09.2026 ПН 20:00-22:00 MSK
Всё об аритмиях: желудочковая экстрасистолия
https://spb.doctor/s/vk/260928
Эксперты: Шубик Ю.В., Медведев М.М., Обрезан А.Г.

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

🫀 Сердечные тропонины: что важно помнить в реальной практике

Разбираем ключевые положения по диагностике инфаркта миокарда — от выбора анализа до ловушек, которые могут ввести в заблуждение даже опытного врача.

🔹 Почему тропонин I или T, а не что-то другое?
С 2007 года UDMI рекомендует сердечный тропонин как предпочтительный биомаркер — он обладает наибольшей специфичностью в отношении повреждения миокарда. Острое повреждение миокарда определяется как повышение и/или снижение тропонина с хотя бы одним значением выше 99-го процентиля ВГН. С 2018 года при использовании высокочувствительных анализов рекомендуются полоспецифичные пороги.

🔹 99-й процентиль — не просто цифра
- У женщин 99-й процентиль ВГН ниже единого порога, у мужчин — выше. Без полоспецифичных порогов мы систематически недооцениваем повреждение миокарда у женщин.
- Возраст влияет на тропонин не меньше, чем пол: у 1 из 3 пациентов старше 75 лет с возможным ИМ тропонин повышен, тогда как у лиц младше 50 лет — лишь у 1 из 20. Но возраст-скорректированные пороги пока не одобрены регуляторами — серийные измерения остаются ключом к дифференциации острого и хронического повышения.
- Анализы не стандартизированы между производителями. Данные одного исследования не всегда переносимы на другой анализатор — ориентируйтесь на таблицы IFCC и пороги конкретного анализа.

🔹 Высокочувствительные анализы: что это значит
Критерии: коэффициент вариации ≤10% на уровне полоспецифичного 99-го процентиля и детекция тропонина более чем у 50% здоровых лиц. Это позволяет:
- безопасно исключить ИМ при однократном измерении у многих пациентов (значения ниже предела обнаружения/количественного определения);
- внедрить ускоренные диагностические алгоритмы.

🔹 Когда тропонин «врёт»
- Гемолиз, биотин — занижают; фибриновые микростустки — завышают.
- Гетерофильные антитела — редкая, но возможная причина ложноположительных результатов ex vivo.
- Макротропониновые комплексы — связывание Ig с тропонином in vivo, период полувыведения несколько недель → стойко высокий тропонин без острого или хронического повреждения. Могут составлять до 1 из 2 повышенных значений тропонина I в асимптомных популяциях!
- Заподозрить вмешательство стоит, если тропонин не соответствует клинике, а при серийном тестировании значения меняются без закономерности. Помогает измерение альтернативным анализом: расхождение между тропонином I и T — сильный аргумент в пользу интерференции.

🔹 Серийные измерения: первичный vs вторичный ИМ
- При первичном ИМ кинетика классическая: рост через 2–3 ч, пик через 12–24 ч, elevated в течение дней–недель.
- При вторичном ИМ (дисбаланс потребности/доставки) значения ниже, но перекрытие с первичным ИМ существенное. Абсолютные и относительные изменения при серийном тестировании схожи при первичном, вторичном ИМ и других причинах острого повреждения.
- Начальные значения при первичном и вторичном ИМ различаются меньше (до 2 раз), чем пиковые (до 5 раз).

🔹 После процедур
- После кардиохирургии тропонин повышен у всех, у 97,5% — >10× ВГН. Пик раньше (3–12 ч), чем при первичном ИМ. Пик через 12–24 ч может указывать на процедурное осложнение.
- После ЧКВ при хроническом коронарном синдроме повышение >99-го процентиля — у 1 из 2 пациентов, пик обычно через 12–24 ч. Новое позднее усиление на КМР чаще у тех, у кого тропонин повышен через 24 ч после ЧКВ.

💡 Практические выводы:
1. Используйте полоспецифичные 99-е процентили — это влияет на распознавание ИМ у женщин.
2. Помните о возрастных различиях и ограничениях возраст-скорректированных порогов.
3. При несоответствии клинике — думайте об интерференции, повторяйте измерение новым образцом, рассматривайте альтернативный анализ.
4. Серийное тестирование необходимо, если порог исключения выше, чем самые низкие значения, и при поступлении в первые часы.
5. После кардиохирургии и ЧКВ трактуйте динамику тропонина с учётом ожидаемой кинетики.

CAAN-AF: абляция АВ-узла у пациентов с СН, постоянной ФП и имплантированным CRT-Д не улучшает жёсткие клинические исходы по сравнению с медикаментозным контролем ритма.
Первое крупное международное РКИ в этой популяции — trial остановлен за футильностью.

Дизайн: международное проспективное многоцентровое РКИ. Пациенты с ХСН с низкой ФВ ЛЖ (HFrEF), постоянной формой ФП и уже имплантированным CRT-Д (cardiac resynchronization therapy with defibrillator). Рандомизация на абляцию АВ-узла с достижением 100% бивентрикулярной стимуляции против продолжения медикаментозного контроля ритма. Первичный композитный исход — смерть от всех причин + нефатальные сердечные события.

Результаты: — Первичный композитный исход: 47 событий на абляции АВ-узла vs 46 на только CRT-Д (IRR 1,16, 95% ДИ 0,60–2,24, p = 0,66) — без статистически значимого эффекта. — Trial остановлен досрочно за футильностью. — Несмотря на то, что абляция АВ-узла обеспечила значительно больший процент бивентрикулярной стимуляции (100% против медикаментозного контроля), это не транслировалось в клиническую пользу.

Главное практическое следствие: у пациентов с ХСН, постоянной ФП и CRT-Д агрессивная абляция АВ-узла не улучшает прогноз по сравнению с медикаментозным контролем ритма. До сих пор многие электрофизиологи считали, что 100% бивентрикулярной стимуляции у пациентов с высокой долей собственного проведения даст дополнительную клиническую пользу. CAAN-AF это опровергает. Практический протокол: абляция АВ-узла показана только при симптомной, рефрактерной к медикаментам тахикардии (высокая ЧСС, которая мешает CRT), а не как рутинная процедура «для оптимизации процента стимуляции». У пациентов с относительно хорошо контролируемой ЧЖС абляция не нужна.

Ограничения: trial остановлен досрочно — формальная статистическая мощность снижена; популяция с относительно хорошо контролируемой ЧЖС на старте — результат может не распространяться на пациентов с плохо контролируемой ЧСС; первичный исход ориентирован на жёсткие клинические события, что требует большого числа пациентов для выявления эффекта; специально отобранные центры с опытом абляции АВ-узла и ведения CRT-D; 100% бивентрикулярная стимуляция в группе абляции подтверждена, но без перевода в клиническую пользу — возможно, абсолютная польза CRT максимальна при >95% стимуляции, и лишние 5% не добавляют пользы; не оценивали качество жизни как основной исход.

По материалам: European Heart Journal, том 47(36):5128–5138, 21 сентября 2026; DOI: 10.1093/eurheartj/ehag206

Real-world исследование на основе claims данных США (Komodo Healthcare Map + Claritas) впервые напрямую сравнило два одобренных стабилизатора TTR при ATTR-кардиальном амилоидозе. У пациентов, начинающих акорамидис (Attruby), на 43% реже требовалось усиление диуретиков и на 34% реже развивался композит «усиление диуретиков + госпитализация по СН + смерть» по сравнению с пациентами на тафамидисе.

Дизайн: ретроспективное когортное new-user active-comparator исследование на базе US claims данных. Пациенты ≥18 лет, начавшие терапию акорамидисом или тафамидисом с 11 декабря 2024 по 30 апреля 2025, минимум 6 мес continuous enrollment до начала, без множественной миеломы, AL-амилоидоза, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и без предшествующей терапии ATTR-CM. После propensity-score взвешивания: 170 пациентов на акорамидисе и 448 на тафамидисе, сопоставимые по возрасту (78,6 vs 78,7 лет) и полу (80% мужчин). Среднее наблюдения — 139 vs 143 дней (~4,6 мес). Исходы — усиление диуретиков (иницииация или эскалация петлевых, добавление тиазидного) и композит (усиление диуретиков + госпитализация по СН + смерть).

Результаты: — Кумулятивная частота усиления диуретиков: 11,8% на акорамидисе vs 20,5% на тафамидисе (ОР 0,57, 95% ДИ 0,35–0,92, p = 0,021) — снижение на 43%. — Пероральные петлевые диуретики: −48% (ОР 0,52, p = 0,014). — Композитный исход (DI + госпитализация по СН + смерть): 17,6% vs 26,4% (ОР 0,66, 95% ДИ 0,44–0,99, p = 0,046) — снижение на 34%. — Госпитализации по СН: ОР 0,90 (95% ДИ 0,53–1,55, p = 0,71) — без статистической значимости, но направление благоприятное. — Смерть от всех причин: ОР 0,52 (95% ДИ 0,11–2,42, p = 0,41) — численная разница в пользу акорамидиса, но абсолютно низкое число событий. — Альтернативная ATTR-CM-терапия: 4,6% на акорамидисе vs 7,7% на тафамидисе — меньше нуждались в смене терапии.

Главное практическое следствие: в реальной клинической практике США пациенты с ATTR-CM, начинающие терапию с акорамидиса, реже достигают конечной точки прогрессирования СН (усиление диуретиков) по сравнению с тафамидисом. Это первое прямое сравнение стабилизаторов TTR в реальной популяции, дополняющее данные РКИ ATTRibute-CM (где акорамидис vs плацебо, а не vs тафамидис). Практический протокол: при новом назначении стабилизатора TTR у пациента с ATTR-CM акорамидис (Attruby) предпочтительнее при равных показаниях, особенно у пациентов с ранними признаками прогрессирования СН (повышенные NT-proBNP, частые визиты с необходимостью эскалации диуретиков).

Ограничения: ретроспективный обсервационный дизайн — корреляция, не причинно-следственная связь; propensity-score взвешивание корректирует известные конфаундеры, но не неучтённые; короткое наблюдение 4,6 мес — недостаточно для оценки жёстких исходов (смерть, госпитализации по СН значимо не различались); разница в смертности (1,2% vs 2,3%) при малом числе событий не достигает значимости; 170 пациентов на акорамидисе — небольшая когорта; спонсор исследования — производитель акорамидиса (BridgeBio), что создаёт потенциальный конфликт интересов; данные по конкретным подгруппам (NYHA, NAC стадия, генетический вариант) ограничены; экстраполяция на другие системы здравоохранения (Россия, Европа) требует осторожности.

По материалам: Cardiology and Therapy, 23 сентября 2026; DOI: 10.1007/s40119-026-00476-2; авторы — Wright R, Martyn T, Keshishian A et al.

🫀 Декомпенсированная СН: как не пропустить и быстро стратифицировать пациента. ESC 2026.

Декомпенсированная сердечная недостаточность (ДСН) требует немедленной диагностики — каждая минута задержки ухудшает прогноз. Разбираем ключевые шаги первого контакта.

Оценка при первом медицинском контакте
При подозрении на ДСН — сразу оцениваем признаки застоя и гипоперфузии.
Минимальный стартовый набор: • неинвазивное АД
• ЧДД
• пульсоксиметрия
• термометрия
• ЭКГ

Гемодинамическая нестабильность
При подозрении на гипоперфузию — немедленно определение лактата сыворотки.

Натрийуретические пептиды: пороги «исключения» (не скорректированные по возрасту)
• NT-proBNP <300 пг/мл
• BNP <100 нг/мл
• MR-proANP <120 пг/мл
⚠️ Если клиническое подозрение сохраняется несмотря на значения ниже порога — направляем к специалисту и выполняем эхокардиограмму.

Возрастные пороги «подтверждения» (NT-proBNP)
• >450 пг/мл — до 50 лет
• >900 пг/мл — 50–74 года
• >1800 пг/мл — старше 74 лет

Использование возрастных порогов у пожилых помогает адекватной сортировке и снижает число ненужных обследований.

Красный флаг
NT-proBNP >5000 пг/мл — очень высокий риск, как правило, показана госпитализация.

Визуализация
• Трансторакальная ЭхоКГ — при высоких уровнях NT-proBNP и высоком клиническом подозрении на ДСН.
• УЗИ легких (при наличии обученного персонала) — выявляет легочный застой и удобно для серийной оценки.

💡 Практический вывод Ранняя оценка застоя/гипоперфузии + своевременное определение натрийуретических пептидов с учетом возраста = быстрая сортировка и старт лечения без задержек.

Фокальная высоковольтная PFA при абляции ФП достигает 94,2% долговечности изоляции лёгочных вен за 12 месяцев — впервые фокальный PFA-катетер приблизился к эффективности круговых катетеров, сохраняя гибкость точечной абляции.

Дизайн: первое в человеке исследование высоковольтной фокальной PFA-катетерной системы (Field Medical). Пациенты на абляции ФП с использованием фокальной PFA по принципу «мгновенной» точечно-поточечной абляции (каждое воздействие длится <200 мс, называется «instantaneous ablation»). Наблюдение до 12 мес.

Главная идея: фокальный катетер даёт гибкость выборочной абляции не-легочных вен, но исторически проигрывает круговому катетеру по долговечности ИЛВ. FIELD-PULSE — первый фокальный PFA с оптимизированной формой волны, который достигает уровня круговых катетеров.

Результаты: — Острый успех ИЛВ: 100% у всех пациентов, прошедших процедуру. — Долговечность изоляции лёгочных вен per-vein за 12 мес: 94,2% с оптимизированной формой волны. — 80% свобода от предсердных аритмий за 12 мес с оптимизированной формой волны. — Медиана времени абляции: 13 минут (самая быстрая — 7,7 минут). — Гибкость фокальной абляции: 49% пациентов получили абляцию дополнительных не-легочных венозных очагов. — Первичных событий безопасности не наблюдалось.

Главное практическое следствие: фокальная PFA с оптимизированной формой волны — это потенциальная новая парадигма в абляции ФП. Сохраняя гибкость точечно-поточечной абляции (отсутствие необходимости удерживать катетер неподвижно для кругового воздействия), она достигает долговечности 94% за 12 мес — на уровне или выше круговых PFA-катетеров. Короткое время абляции (13 минут median) снижает общую продолжительность процедуры и лучевую нагрузку. Для клиники это означает потенциальный переход к более гибким и быстрым процедурам без потери долгосрочной эффективности. Доступно пока только в исследовательском режиме.

Ограничения: первое в человеке исследование — небольшое число пациентов в первой когорте; сравнение с круговыми PFA — литературное (исторический контроль), а не прямое рандомизированное; оптимизированная форма волны — последняя версия из нескольких итераций, эффект её может быть частично обусловлен обучением оператора и эволюцией техники, а не только формой волны; единый производитель (Field Medical) — экстраполяция на другие фокальные PFA-системы требует осторожности; ограниченное число центров и операторов; долгосрочные данные (>12 мес) ещё не получены.

По материалам: JACC: Clinical Electrophysiology, 20 сентября 2026; DOI: 10.1016/j.jacep.2026.09.001

🫀 Хронический коронарный синдром у пациентов с ХБП: особенности диагностики и ведения (ESC Guidelines 2026)

Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) и хроническим коронарным синдромом (ХКС) представляют собой особую группу риска, у которой классические алгоритмы диагностики и лечения требуют важной коррекции.

Клиника и особенности диагностики
• Атипичное течение: У каждого четвертого пациента с ХБП стенокардитическая боль отсутствует, а декомпенсация проявляется одышкой и кашлем. Дебют заболевания чаще происходит в виде острого инфаркта миокарда (ИМ), а не стабильной стенокардии.
• Кардиальные тропонины: Уровень биомаркера часто хронически повышен без острого ИМ. Для диагностики ИМ рекомендуется использовать более высокие пороговые значения или оценивать динамику (дельта-изменение).
• Инструментальная диагностика: – Нагрузочная ЭКГ: отличается крайне низкой чувствительностью (35%). – Стресс-ЭхоКГ: чувствительность 80%, специфичность 89%. – ОФЭКТ / ПЭТ (СМП): чувствительность 69%, специфичность 77%; выявляет микроваскулярную дисфункцию. – ККТА: высокая чувствительность (96%), но ограниченная специфичность (66%) из-за выраженного кальциноза («blooming»-артефакты), который снижает точность оценки степени ишемии.

Стратегия лечения и реваскуляризация
• Консервативная терапия — база: На этапе ХКС у пациентов с ХБП первичной стратегией является оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) для снижения риска смерти и ИМ (Класс I, B).
• Принятие решений по реваскуляризации (АКШ vs ЧКВ): – АКШ: Обеспечивает лучшие долгосрочные исходы (меньше повторных ИМ и реваскуляризаций), однако ассоциировано с более высоким периоперационным риском. Предпочтительнее при сложном многососудистом поражении или поражении ствола ЛКА (Класс IIb, B). – ЧКВ: Характеризуется меньшим процедурным риском, но более высокой частотой рестеноза и тромбоза из-за выраженного кальциноза.
• Сосудистый доступ: Рекомендуется отдавать предпочтение радиальному доступу (Класс IIa, C), но избегать травматизации лучевой артерии для сохранения сосудистого русла под будущий диализный доступ.

Ключевые рекомендации по фармакотерапии
💊 Антиагреганты:
• Аспирин или Клопидогрел: рекомендованы для вторичной профилактики без показаний к антикоагуляции (Класс I, C).
• Клопидогрел > Аспирин: предпочтителен при СКФ >30 мл/мин/1.73 м² без антикоагуляции (Класс IIa, B).
• Сокращенная ДАТ (1–3 месяца): рекомендуется при низком риске кровотечений (Класс IIa, B).

🩸 Липидснижающая терапия:
• Статины ± Эзетимиб: интенсивный режим рекомендован пациентам не на диализе со СКФ <60 мл/мин/1.73 м² (Класс I, A).
• Ингибиторы PCSK9: показаны при СКФ ≥20 мл/мин/1.73 м² и ХС-ЛПНП ≥1.8 ммоль/л (≥70 мг/дл) (Класс IIa, B).
• Икозапент этил: может рассматриваться при ТГ 1.35–4.99 ммоль/л и СКФ ≥30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIb, B).

🫀 Антиангинальные средства:
• Бета-блокаторы, БКК, длительно действующие нитраты: первая линия для облегчения симптомов стенокардии (Класс I, C).
• Ранолазин: показан при СКФ 30–60 мл/мин/1.73 м² (требуется титрование), следует избегать при СКФ <30 мл/мин/1.73 м² (Класс IIa, C).
• Ивабрадин, Никорандил, Триметазидин: могут рассматриваться в комбинации при сохранении симптомов (Класс IIb).