Телеграм канал «ATP Cardiology news | Новости кардиологии»

Ультразвуковой контроль бедренного венозного доступа при катетерной абляции фибрилляции предсердий снижает сосудистые осложнения на 81% по сравнению с пальпаторным доступом — trial остановлен досрочно за эффективностью.

Дизайн: мультицентровое инициированное открытое РКИ с превосходством (superiority), 6 европейских центров (включая Cardioangiological Center Bethanien, Frankfurt). 986 пациентов на абляции ФП или левопредсердной тахикардии. Рандомизация 1:1 на УЗ-контроль бедренного венозного доступа (496 пациентов) против обычного пальпаторного (490 пациентов). Расчётный размер выборки 1708 пациентов, но trial остановлен после первого промежуточного анализа при включении половины — эффективность УЗ-наведения была настолько очевидной, что продолжение было бы неэтично. Первичный композитный исход — сосудистые осложнения доступа за 30 дней: артериовенозная фистула, ложная аневризма, кровотечение BARC ≥3A, требующее вмешательства или продлённой госпитализации.

Результаты: — Первичный композитный исход за 30 дней: 0,6% (3/496) на УЗ против 3,3% (16/490) на обычном доступе — снижение абсолютного риска на 2,7 пп, относительный риск 0,19 (95% ДИ 0,05–0,63, p = 0,002), то есть снижение на 81%. — Непреднамеренная пункция бедренной артерии: 2% vs 16% (p < 0,0001) — снижение на 87%. — Неудачные попытки венозного доступа с кроссовером: 0,2% vs 8,2% (p < 0,0001). — Эффект устойчив в подгруппах по опыту оператора; единственный независимый предиктор успешного исхода — УЗ-наведение и опыт >2 лет.

Главное практическое следствие: при катетерной абляции ФП ультразвуковой контроль бедренного венозного доступа должен стать стандартом. Это первое крупное РКИ, формально подтвердившее превосходство УЗ над пальпацией. Текущая практика «по анатомическим ориентирам» больше не имеет обоснования. Снижение числа осложнений на 81% — это серьёзный аргумент в пользу обновления рекомендаций и обучения электрофизиологов. NNT=38 — один случай осложнения предотвращается на каждые 38 абляций с УЗ-контролем. Переход на УЗ-контроль требует только наличия портативного УЗ-аппарата в операционной (5 минут дополнительной подготовки — экономически оправдано).

Ограничения: открытый дизайн (невозможно ослепить оператора); 6 центров — все в Германии/Европе, экстраполяция на другие системы здравоохранения требует осторожности; trial остановлен раньше запланированного срока — формальная статистическая мощность для конечных точек с очень низкой частотой может быть ниже; 30-дневное наблюдение — короткий срок, но достаточный для сосудистых осложнений; не оценивали отдельно тромбоз глубоких вен, инфекцию или долгосрочную функцию вен; стоимость УЗ-оборудования не оценивалась в исследовании.

По материалам: European Heart Journal, 22 сентября 2026; том 47(36):5142–5151; DOI: 10.1093/eurheartj/ehag291; PMID: 41979041

🔴 ЭКГ при инфаркте миокарда: не только подъём ST. На основе рекомендаций ESC 2026 - Пятое оределение инфаркта миокарда.

12-канальная ЭКГ остаётся краеугольным камнем диагностики ИМ, особенно когда нужно быстро выявить пациента с острой окклюзией коронарной артерии и немедленно направить его на реперфузию.

Но классический ИМпST — это лишь верхушка айсберга. В реальной практике мы регулярно встречаем пациентов, у которых нет типичного подъёма ST, а окклюзия есть.

Что важно помнить:

1. Рабочий диагноз ИМпST
Новая элевация ST в точке J в ≥2 смежных отведениях:
— V2–V3: ≥2,5 мм у мужчин <40 лет; ≥2 мм у мужчин ≥40 лет; ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста
— остальные отведения: ≥1 мм
— при отсутствии ГЛЖ и БЛНПГ

2. Задний ИМ
Депрессия ST ≥1 мм в V1–V3 + доминирующий зубец R в V1/V2 → подтверждаем элевацией ST в V7–V9.

3. ИМ правого желудочка
Элевация ST в правых прекардиальных отведениях V3R–V6R, особенно вместе с элевацией ST в aVR.

4. ЭКГ-эквиваленты ИМпST
— Новая/предположительно новая БЛНПГ или БПНПГ + другие признаки ишемии
— Критерии Sgarbossa при БЛНПГ/желудочковой стимуляции:
• элевация ST ≥1 мм, конкордантная QRS
• депрессия ST ≥1 мм в V1–V3
• элевация ST ≥5 мм, дискордантная QRS
— Модифицированные критерии Sgarbossa: отношение ST/S ≤0,25
— Паттерн de Winter: косовосходящая депрессия ST + высокие симметричные T в V2–V5
— Синдром Wellens: двухфазные или глубоко инвертированные T в V2–V3 в безболевой период
— Паттерн Aslanger: элевация ST только в III + депрессия ST в любом из V4–V6 с положительным T
— Признак «южноафриканского флага»: элевация ST в I, aVL, V2 + депрессия ST в III

5. До 1 из 4 пациентов с ИМбпST без классической элевации ST имеют острую окклюзию артерии-виновника.
Особенно настороженными нужно быть при:
— ранее выполненном АКШ
— сложном поражении коронарных артерий (ХТО с коллатералями)

6. Что ещё смотрим на ЭКГ при острой ишемии
— Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,5 мм +/или инверсия T >1 мм в ≥2 смежных отведениях
— Глобальные ишемические изменения (диффузная депрессия ST + элевация ST в aVR) → заподозрить поражение ствола ЛКА или сбалансированное трёхсосудистое поражение
— Патологические Q: длительность ≥40 мс и/или глубина ≥25% зубца R в двух смежных отведениях
— Гиперострые T, двухфазные T, желудочковые аритмии

7. Дифференциальный диагноз элевации ST
Это не всегда ИМ. Помним про:
— раннюю реполяризацию
— перикардит, миокардит
— синдром Бругада, Такоцубо, кардиомиопатии
— ТЭЛА, гиперкалиемию, гипотермию, повышение ВЧД

При острой коронарной патологии элевация ST обычно регионарна и часто сопровождается реципрокной депрессией ST. При перикардите или ранней реполяризации — диффузна/глобальна, без реципрокных изменений.

8. Пациенты, обращающиеся поздно
Чаще имеем патологические Q, двухфазные T или инверсию T, а не элевацию/депрессию ST. Но Q могут не успеть сформироваться, несмотря на острую окклюзию.

9. После кардиохирургических вмешательств
Новые изменения ST-T — частая находка и не всегда означают острую недостаточность шунта. Постперикардиотомный синдром, пневмоперикард, метаболические нарушения могут давать элевацию/депрессию ST и изменения T. Зубцы Q могут быть транзиторными. Нужна ранняя визуализация и ангиография.

Вывод для практики:
ЭКГ при ИМ — это не только «есть подъём ST или нет». Это поиск эквивалентов окклюзии, оценка реципрокных изменений, учёт клинического контекста и настороженность у пациентов с ИМбпST, АКШ и сложным поражением коронарных артерий.

Глюкозурия в моче (глюкоза 2+ или выше) у пациентов на ингибиторах SGLT2 (иНГЛТ2) — простой маркер приверженности к терапии и предсказатель исходов: смертность от всех причин на 22% ниже, госпитализации по сердечной недостаточности на 13% ниже, терминальная ХБП на 27% ниже по сравнению с пациентами без глюкозурии.

Дизайн: двухкогортное наблюдательное исследование с использованием электронных медицинских записей и propensity-score взвешивания. Когорта 1 — для оценки связи между приёмом иНГЛТ2 и наличием глюкозурии. Когорта 2 — 26 657 пациентов, начавших иНГЛТ2 (среднее наблюдения 3,3 года), у 58% в течение 6 мес от старта обнаружена глюкозурия как маркер приверженности. Глюкозурия определялась как глюкоза в моче 2+ или выше на стандартном общем анализе мочи. Контроль: пациенты на иНГЛТ2 без глюкозурии (предположительно не приверженные). Основные исходы — общая смертность, госпитализация по сердечной недостаточности, терминальная стадия ХБП.

Результаты: — Приём иНГЛТ2 связан с 18,1-кратным увеличением шансов наличия глюкозурии в моче (ОШ 18,1, 95% ДИ 16,4–20,0). — 58% пациентов на иНГЛТ2 имели глюкозурию в течение 6 мес от старта терапии. — У адгерентных пациентов (с глюкозурией) против неадгерентных (без глюкозурии): — Смертность от всех причин: HR 0,78 (95% ДИ 0,73–0,83, p < 0,001). — Госпитализации по сердечной недостаточности: HR 0,87 (95% ДИ 0,78–0,98, p < 0,05). — Терминальная стадия ХБП: HR 0,73 (95% ДИ 0,58–0,91, p < 0,01). — Контрольный отрицательный исход (переломы): не различался — подтверждает, что эффект не объясняется общим «здоровьем адгерентных».

Главное практическое следствие: общий анализ мочи — дешёвый, повсеместно доступный тест, который теперь можно использовать как объективный маркер приверженности к иНГЛТ2 в реальной клинической практике. Отсутствие глюкозурии у пациента, которому выписали иНГЛТ2, с высокой вероятностью означает, что препарат не принимается. Это позволяет выявлять неадгерентность без опросников и опросов, объективно, за копейки. Практический протокол: у пациента на иНГЛТ2 регулярно проверять общий анализ мочи — наличие глюкозурии подтверждает приём, отсутствие — повод для открытого разговора о причинах (побочные эффекты, стоимость, забывчивость).

Ограничения: наблюдательный дизайн — корреляция, не причинно-следственная связь; «адгерентные» пациенты могут отличаться по другим параметрам здоровья, которые невозможно полностью скорректировать propensity-score (несмотря на контрольный отрицательный исход); у пациентов с ХБП 4–5 стадии и сниженной СКФ глюкозурия может быть менее выраженной даже при приёме иНГЛТ2 — требует осторожной интерпретации; одно определение глюкозурии (2+) — другие пороги могут давать другие результаты; 3,3 года — относительно короткий срок для оценки терминальной ХБП; результат может быть частично объяснён обратной причинностью (тяжелобольные пациенты реже принимают препарат).

По материалам: Journal of the American Society of Nephrology, 17 сентября 2026; DOI: 10.1681/ASN.0000001252; PMID: 42752535; авторы — Zongpu Li et al.

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
22.09.2026 ВТ 20:00-22:00 MSK
ИИ против высокого SCORE-риска: когда классической липид- и антитромботической терапии уже мало
https://spb.doctor/i/260922/?erid=2Vtzqwr3QGc
Эксперты: Вавилова Т.В., Ионин В.А., Гуревич В.С.

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895

Свежий сетевой мета-анализ 10 рандомизированных исследований (37 923 пациента с сахарным диабетом 2 типа и диабетической болезнью почек) показывает, что ингибиторы SGLT2 (иНГЛТ2) дают самый широкий кардиоренальный профиль защиты — они снижают и сердечно-сосудистые события, и почечные исходы.

Финеренон и семаглутид дополняют картину по отдельным конечным точкам, но с побочными эффектами. Опубликовано в Diabetes, Obesity and Metabolism 17 сентября 2026.

Дизайн: частотный (frequentist) сетевой мета-анализ. Поиск в PubMed, Embase и CENTRAL до 9 июля 2026 года по РКИ у взрослых с СД2 и ДКД. 10 рандомизированных датасетов, 37 923 пациента. Сравнивались: финеренон, иНГЛТ2 (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, сотаглифлозин), семаглутид и комбинация финеренона с иНГЛТ2. Первичные исходы — композит сердечно-сосудистых событий, композит почечных исходов, безопасность. Метод — сетевой мета-анализ с оценкой risk ratio (RR) и 95% ДИ.

Результаты: — Дапаглифлозин, канаглифлозин, финеренон, семаглутид снижали и сердечно-сосудистый композит, и почечный композит против плацебо. — Сотаглифлозин снижал только сердечно-сосудистый композит. — Эмпаглифлозин снижал только почечный композит. — Дапаглифлозин vs семаглутид: почечный композит RR 0,71 (95% ДИ 0,53–0,94) — дапаглифлозин лучше для почек. — Остальные прямые сравнения активных препаратов — без статистически значимых различий. — Финеренон ↑ гиперкалиемию: RR 2,03 (95% ДИ 1,82–2,26). — Финеренон ↑ отмены из-за нежелательных явлений: RR 1,18 (95% ДИ 1,02–1,35). — Финеренон + эмпаглифлозин ↑ гиперкалиемию vs эмпаглифлозин alone: RR 2,48 (95% ДИ 1,22–5,06).
Главное практическое следствие: для пациента с СД2 и ДКД иНГЛТ2 должны быть основой кардиоренальной защиты — они единственный класс, который одновременно снижает и сердечно-сосудистые, и почечные события без сигнала по серьёзным побочным эффектам. Финеренон добавляет почечную защиту, но удваивает риск гиперкалиемии и увеличивает отмены. Семаглутид полезен при ожирении и высоком СС-риске, но почечная защита уступает иНГЛТ2. Практический протокол: при СД2 + ДКП — начинать с иНГЛТ2, добавлять финеренон при альбуминурии с мониторингом калия, добавлять аГПП-1 (семаглутид) при ожирении или высоком СС-риске.

Ограничения: сетевой мета-анализ — не заменяет head-to-head РКИ; 10 РКИ — относительно мало исследований, особенно по комбинациям; оценка комбинаций ограничена отсутствием прямых сравнений; сетевая связность между классами препаратов неполная; некоторые РКИ различаются по дизайну, популяции и продолжительности; выводы по конкретным иНГЛТ2 (дапа vs кана vs эмпа) ограничены статистической силой; безопасность при долгосрочном применении (>5 лет) не оценивалась.

По материалам: Diabetes, Obesity and Metabolism, 17 сентября 2026; DOI: 10.1111/dom.71305; PMID: 42750649; авторы — Zhou Z, Fu L, Chen D, Yu P, Xu G, Wu Q, Wu T, Yang P.

У пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий и зонами низкого напряжения (фиброз) в левом предсердии добавление абляции этих зон к стандартной изоляции лёгочных вен (ИЛВ) удваивает вероятность свободы от аритмии за 1 год без увеличения серьёзных осложнений. IDEAL-AF — первое РКИ, подтвердившее пользу таксонаправленной абляции фиброза.

Дизайн: мультицентровое рандомизированное РКИ с ослеплением пациента, 5 шведских центров абляции, период набора 18 мая 2020 — 9 апреля 2026. Из 936 взрослых пациентов, перенёсших первое абляционное вмешательство с вольтажным картированием по поводу персистирующей ФП, 209 пациентов с зонами низкого напряжения ≥3,0 см² были рандомизированы 1:1 на ИЛВ + абляция низковольтных зон против только ИЛВ. Медиана возраста 72 года, 52,2% женщин. 90-дневный blanking период, мониторинг ЭКГ с помощью смартфона и холтер на 3 и 12 месяце, наблюдение до 2 лет. Первичный исход — свобода от документированной предсердной аритмии (>30 сек) без антиаритмиков через 12 мес после 1 или 2 абляций в течение 6 мес.

Результаты: — Первичный исход: 67,6% на ИЛВ + абляция зон против 37,4% на только ИЛВ (абсолютная разница 30,3%, 95% ДИ 17,4–43,2%, ОШ 3,5, 95% ДИ 2,0–6,2, p < 0,001). — Время до первого рецидива после одной процедуры без антиаритмиков: ОР 0,4 (95% ДИ 0,3–0,6, p < 0,001) в пользу абляции зон. — Качество жизни (опросник AFEQT): улучшение больше в группе абляции зон. — Серьёзные нежелательные явления: сопоставимы между группами (разница не значима). — Эффект устойчив в предзаданных подгруппах.

Главное практическое следствие: при персистирующей ФП с верифицированной зоной низкого напряжения (≥3 см²) на вольтажной карте абляция фиброза в дополнение к ИЛВ должна стать стандартной практикой. Это первое РКИ, показавшее пользу таксонаправленной абляции при персистирующей ФП — после десятилетий неоднозначных результатов. Внедрение требует рутинного вольтажного картирования левого предсердия при персистирующей ФП, что уже доступно в большинстве электрофизиологических лабораторий.

Ограничения: открытый дизайн для оператора (невозможно ослепить хирурга); 5 шведских центров — экстраполяция на другие системы здравоохранения требует осторожности; 209 пациентов — крупное, но не огромное исследование; критерий «зона ≥3 см²» — произвольный, эффект при меньших зонах не оценён; 12 мес — относительно короткий срок для оценки долгосрочной эффективности абляции (5-летние результаты могут быть другими); метод абляции (радиочастотная, крио, PFA) не стандартизирован между центрами; долгосрочные эффекты на прогрессирование фиброза не изучались.

По материалам: JAMA; DOI: 10.1001/jama.2026.17274; PMID: 42669133; PI — Astrid Paul Nordin, MD, PhD, Karolinska University Hospital, Стокгольм;

Онлайн-семинар НМО 🌐 Петербургский союз врачей
21.09.2026 ПН 20:00-22:00 MSK
Атеросклероз и хронические коронарные синдромы
https://spb.doctor/i/260921/?erid=2VtzqxLCABN
Эксперты: Обрезан А.Г., Панов А.В.

Реклама. Петербургский Союз Врачей. ИНН 7839069895